Perfil clínico da Enterocolite por Citomegalovírus (CMV) na síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids)

Clinical profile of Cytomegalovirus Colitis in AIDS

Artigo Original

Perfil clínico da Enterocolite por Citomegalovírus (CMV) na síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids)

D.B. de Lima, O. Fernandes, V.R. Gomes, E.J. da Silva, P.R. A. de Pinho, D.D. de Paiva

Departamento de Medicina Interna e de Patologia e Laboratórios - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

RESUMO

Múltiplos agentes estão envolvidos na etiopatogenia da diarréia em Aids. O exame de fezes e a colonoscopia são elementos decisivos para o diagnóstico específico. A enterocolite por CMV pode cursar com febre, emagrecimento, diarréia intermitente e hematoquesia. Outros agentes causadores de diarréia podem ter o mesmo espectro de apresentação.

OBJETIVO: Definir o perfil clínico da enterocolite por CMV em pacientes com Aids, comparando os parâmetros clínicos, endoscópicos e de tempo de sobrevida entre dois grupos com diarréia crônica, grupo A com CMV e grupo B sem CMV.

MÉTODOS: Foram acompanhados 48 pacientes com Aids e diarréia de duração maior que 30 dias, sendo 27 do grupo A e 21 do grupo B. Os parâmetros analisados foram idade, situação de risco, duração da diarréia, hematoquesia, intervalo de tempo entre diagnóstico da infecção por HIV e início de diarréia, achados endoscópicos e sobrevida. Foram realizados exames parasitológicos, culturas e colonoscopia com biópsias. Foi utilizado o teste "t-student" para amostras não pareadas e o teste Qui-Quadrado com correção de Yates para variáveis não paramétricas. Foram construídas curvas de sobrevida pelo método descrito por Kaplan-Meier e aplicado o teste de Mantel - Haenszel. Foi assumido como nível de significância estatística o valor de P menor que 0.05.

RESULTADOS: O padrão endoscópico da infecção por CMV correspondeu a ulcerações associadas a hemorragia de submucosa 14 (51.8%) P < 0.01. O tempo de sobrevida do grupo B após o diagnóstico do HIV e após o diagnóstico específico da diarréia foi maior que o do grupo A (0.005 > P > 0.001). Os outros parâmetros estudados não mostraram significância estatística.

CONCLUSÕES: A presença de enterocolite por CMV em Aids é marcador de mau prognóstico e menor sobrevida. Existe um padrão endoscópico sugestivo da infecção por CMV.

UNITERMOS: Citomegalovírus. Diarréia. Aids.

INTRODUÇÃO

O envolvimento intestinal pelo Citomegalovírus (CMV) pode estar associado a diarréia, síndrome disabsortiva, perfuração intestinal e sangramento digestivo. Já em 1961 foi descrito um caso de doença colônica causada pelo CMV simulando colite ulcerativa¹. Novos casos de citomegalovirose colônica, acompanhados de vultuoso sangramento digestivo, foram publicados por outros autores^2-7. Diarréia refratária ao tratamento, em pacientes cuja biópsia intestinal mostrou ao exame histopatológico a presença de inclusões citomegálicas, continua sendo motivo de discussão^8-15, bem como a evolução da enterocolite por CMV com perfuração intestinal^16-19,30.

Alguns parâmetros clínicos e endoscópicos podem ser considerados de valor no diagnóstico da enterocolite por CMV. A presença de dor abdominal tipo cólica, intermitente e ocasionalmente contínua, a hematoquezia, a evolução com abdome agudo devido a perfuração intestinal, como citados anteriormente, sugerem o diagnóstico sobretudo em pacientes com imunodeficiência severa. Os achados endoscópicos considerados característicos foram descritos como áreas focais ou difusas de eritema, edema, erosões²⁰ e úlceras em mucosa colônica¹⁴.

Desde 1985 acompanhamos pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Observamos que, entre as queixas digestivas, a diarréia é a mais comum. Entre agosto de 1985 e dezembro de 1990 avaliamos 41 pacientes com diarréia e conseguimos diagnosticar o agente etiológico em 73% dos casos após seguir uma rotina de exames laboratoriais (cultura e exame parasitológico das fezes) e colonoscopia¹⁴. Motivados por esta experiência inicial, decidimos traçar o perfil clínico de apresentação da enterocolite por CMV, em um grupo de pacientes com Aids, quando comparado com outros pacientes com Aids e diarréia atribuída a outro agente etiológico que não o CMV.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

População estudada

Pacientes adultos, de ambos os sexos, com sorologia positiva para HIV confirmada por três técnicas (Elisa, imunofluorescência e Western Blot), apresentando diarréia com duração mínima de 30 dias, acompanhados no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Pedro Ernesto no período de março de 1985 a outubro de 1992.

Modelo de observação

Os pacientes foram cadastrados segundo faixa etária, situação de risco que levou a infecção por HIV, tempo de soropositividade para o HIV até a ocorrência da diarréia, características da diarréia (duração e presença ou não de hematoquezia), infecções oportunísticas associadas, infecções digestivas associadas e prognóstico.

Métodos laboratoriais empregados

Exame Parasitológico das Fezes

As amostras fecais de cada paciente foram examinadas pelo método de centrífugo - flutuação no sulfato de zinco²¹, coloração pela hematoxilina - férrica para pesquisa de formas trofozoíticas de E.histolytica em fezes liquefeitas^22,23, pesquisa de helmintos pela técnica do esfregaço espesso²⁴, pesquisa de larvas de helmintos²⁵ e coloração pela safranina-azul de metileno para evidenciação de coccídeos entéricos²⁶.

Coprocultura

As amostras fecais foram colocadas em GN-Broth (Difco), incubadas a 37ºC durante 24 horas. Posteriormente foram semeadas em SS - Agar (BBL) e Cled agar (Difco), para pesquisa de Salmonella sp. e Shigella sp. Para a pesquisa de Campylobacter jejuni / coli a amostra foi diluída em salina e semeada em meio Brucella Agar acrescido de 5% de sangue e campylofar (mistura de anfotericina, polimixina, vancomicina, cefalotina e trimetoprim). A leitura foi feita a 48 H e 72 H após incubação em microaerofilia a 42ºC²⁷.

Exames Endoscópicos

O preparo do cólon foi feito por via anterógrada com solução de manitol a 20%. De acordo com a gravidade da doença, foi feita ou não a sedação com meperidina por via endovenosa. Os aparelhos utilizados foram os fibrocolonoscópios da ACMI e Olympus. Foram retirados 10 a 12 fragmentos de biópsia do íleo até o reto mesmo de mucosa aparentemente normal.

Estudo histopatológico

O material de biópsia foi encaminhado para exame histopatológico em formol a 10%. As colorações utilizadas foram: hematoxilina-eosina (HE), Giemsa, Fite, Prata metenamina de Grocott (GMS) e Gridley.

Análise estatística

Foi utilizado o teste Qui-Quadrado com correção de yates, quando necessário, e o teste t-Student para amostras não pareadas.

Foram construídas curvas de sobrevida pelo método descrito por Kaplan-Meier, utilizando para comparação das curvas o teste de Mantel-Haenszel²⁸.

Foi assumido o nível de significância (a) de 0,05.

RESULTADOS

População estudada

A amostra foi constituída por 48 pacientes (41 homens e 7 mulheres), distribuídos em dois grupos (A,B):

Grupo A: (colite por CMV) constituído por 27 pacientes com média de idade 37,8 ± 10,5.

Grupo B: (sem colite por CMV) constituído por 21 pacientes com média de idade 39,5 ± 9.

Estudo comparativo entre os grupos A e B

Faixa etária

Não houve diferença estatisticamente significativa entre a média das idades dos dois grupos (p=0,584) (Tabela 1)

Situação de Risco

Não houve diferença estatisticamente significativa entre a via de transmissão do HIV (sexual ou sangüínea) nos dois grupos (p=0,912) (Tabela 2).

Tempo da soropositividade para o HIV até o início da diarréia

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,315).

Características da diarréia

Quanto ao período de duração do quadro diarréico, não houve diferença estatiscamente significativa entre os dois grupos (p=0,115), o mesmo ocorrendo com relação à presença da hematoquezia (p=0,240).

Infecções e/ou neoplasias oportunísticas associadas e infecções digestivas associadas

Quanto à ocorrência de infecções e/ou neoplasias oportunísticas associadas, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,760), o mesmo ocorrendo com relação às infecções digestivas associadas (p=0,497) (Tabelas 3 e 4).

Exames endoscópicos

Os laudos endoscópicos variaram de exame normal, à presença de eritema e edema até a ocorrência de úlceras com hemorragia de submucosa e podem ser observados na tabela 5.

Prognóstico

A curva de sobrevida dos Grupos A e B, após o diagnóstico da infecção pelo HIV, pode ser observada no gráfico 1 (t=10 GL=1 0,005>p>0,001). Houve diferença estatística entre os dois grupos, sendo o tempo de sobrevida do grupo B (CMV N), após o diagnóstico do HIV, maior do que o do grupo A (CMV P).

A curva de sobrevida dos Grupos A e B, após o diagnóstico da diarréia, pode ser observada no gráfico 2 ( t=9,5 GL=1 0,005>p>0,001).

Houve diferença estatística entre os dois grupos, sendo o tempo de sobrevida do grupo B (CMV N), após o diagnóstico da diarréia, maior que o do grupo A (CMV P).

DISCUSSÃO

A população estudada se mostrou bastante homogênea com relação a faixa etária, situação de risco para infecção pelo HIV, infecções e/ou neoplasias oportunistas associadas e infecções digestivas associadas. Quanto ao período de aparecimento da queixa de diarréia em relação a soropositividade para o HIV, observamos que foi o mesmo para ambos os grupos, pois há ocorrência no grupo B (não CMV) de outras doenças diarréicas oportunistas e que também são marcadores clínicos de imunodeficiência severa.

Observamos com nossos dados que a sobrevida das pessoas com colite por citomegalovírus foi menor com relação ao outro grupo, considerando-se tanto o período de tempo após o diagnóstico da soropositividade para HIV quanto o período após o diagnóstico específico do CMV. Considera-se que a citomegalovirose ocorra em pessoas com contagem de células CD4 abaixo de 50/mmc, o que significa imunodeficiência severa, justificando uma sobrevida tão baixa. Podemos verificar que (tabela 4) mesmo a presença de infecções digestivas no grupo B não foi capaz de igualar as sobrevidas dos dois grupos.

O fato de não termos encontrado diferença no período de duração da diarréia nos dois grupos já foi anteriormente relatado²⁹.

Com relação ao parâmetro presença ou não de hematoquezia, esperávamos encontrar com maior relevância a presença da hemorragia no portador da colite por CMV. O envolvimento intestinal pelo CMV pode causar sangramento por induzir à formação de vasculite no local envolvido. No grupo sem CMV, os pacientes que apresentaram hematoquezia tinham sarcoma de Kaposi, Shiguelose e colite inespecífica. O que observamos é que os pacientes com colite por CMV apresentaram sangramento intestinal mais abundante, merecendo algumas vezes reposição volêmica.

Os achados endoscópicos de nossos pacientes com colite por CMV variaram de mucosa normal a edema e eritema sem friabilidade, até a presença de úlceras de aspecto variado com hemorragia de submucosa. Nossa experiência mostra que o aspecto endoscópico da colite por CMV pode sugerir colite ulcerativa inespecífica ou doença de Crohn. No mesmo grupo tivemos cinco complicações cirúrgicas (18,5%), quatro delas em decorrência de perfuração intestinal e outra de enterorragia.

CONCLUSÕES

Não conseguimos traçar um perfil clínico de apresentação da enterocolite por Citomegalovírus, levando em consideração os parâmetros duração da diarréia e presença ou não de hematoquezia. As características clínicas de apresentação da enterocolite por CMV não são distinguíveis das de outras causas comuns de diarréia em pacientes com Aids. Observamos, isto sim, uma menor sobrevida destes pacientes com relação àqueles que apresentavam diarréia de outra origem.

Independentemente da faixa etária ou situação de risco, do tempo de duração da diarréia ou da hematoquezia, a rotina laboratorial completa deverá ser feita para afastar a presença de outros agentes causadores de diarréia, complementada pelo exame endoscópico quando necessário.

Ulcerações e hemorragia de submucosa foram achados endoscópicos importantes para o diagnóstico de colite por CMV. A presença de eritema e de erosões em picada de pulga não sugeriu colite por CMV.

SUMMARY

Clinical profile of Cytomegalovirus Colitis in AIDS

OBJECTIVE: To determine the clinical profile of CMV colitis in AIDS patients, comparing clinical, endoscopic parameters and survival time between 2 groups of AIDS patients having chronic diarrhea. Group A being CMV colitis and group B without CMV colitis.

METHODS: 48 patients with diarrhea that lasted more than 30 days, being 27 in Group A and 21 in Group B, were studied. Age, risk factors, interval time between the diagnosis of HIV infection and the beginning of diarrhea, hematochesia, the endoscopic findings and life table in both groups, were analysed. All of them were diagnosed by stool culture and stools for ovum and parasites, along colonoscopy with biopsies. The unpaired t test was used to assess statistical significance of differences observed in the means of continuous and the chi-square with Yates correction for non-parametric variables. The survival curves were assessed by the Kaplan-Meier and the Mantel-Haenszel's tests. A P value of less than 0,05 was considered to indicate statistical significance.

RESULTS: The mucosal lesions associated with the CMV infection are tipically ulcerative on a background of hemorrhagic erythema 14 (51,8%) p < 0,01. The life table analysis disclosed shorter survival time in the CMV colitis group 0,005> P>0,001.The others studied data did not achieve statistical significance.

CONCLUSIONS: AIDS patients with CMV colitis have a poorer long-term survival. Among the colonoscopic findings, ulcerations with hemorrhagic background were the most common lesions. [Rev Ass Med Bras 2000; 46(1): 1-6]

KEY WORDS: Cytomegalovirus. Diarrhea. AIDS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2000
• Data do Fascículo
  Mar 2000