Diretrizes
Pediatria
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO DIABETES MELLITUS
Em 1979, o National Diabetes Data Group propôs uma classificação de diabetes mellitus (DM), (National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes, 1979; 28: 1039-57) endossada pela Organização Mundial da Saúde em 1980 e publicada como um relatório técnico em 1985 [World Health Organization: Diabets Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org., 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727)] e que considerava dois maiores grupos de pacientes diabéticos: os insulino-dependentes e os insulino-independentes. Saía-se de uma classificação que levava em conta a faixa etária do paciente para classificá-lo em diabético juvenil ou tipo adulto e partia-se para a forma de tratamento (uso de insulina ou de hipoglicemiante oral) como critério de classificação. Ocorre que vários pacientes com resistência à insulina e considerados insulino-independentes, podem necessitar de insulina e, por outro lado, alguns pacientes necessitam de insulina numa fase inicial de seu DM e deixam de necessitar de insulina numa fase posterior. Desta forma, as críticas que se faziam com relação aos diabéticos juvenis ou adultos (um adulto poderia ter um diabetes juvenil e vice-versa) também passaram a ser feitas com relação à dependência de insulina para a classificação. Em 1997, a Academia Americana de Diabetes publicou uma nova recomendação de classificação, em que os termos insulino-dependente e insulino-independente foram abolidos e passou-se a considerar diabetes tipo 1 e tipo 2 como as categorias maiores nesta classificação. O DM tipo 1 caracteriza-se por destruição das células de Langerhans, mediada por um processo auto-imune. Tais pacientes passam a depender de insulina para a sobrevivência e tendem a descompensar com cetoacidose. Algumas formas de DM tipo 1 não têm etiologia definida.
O DM tipo 2 varia de resistência a insulina predominante com deficiência relativa de insulina aos casos em que predomina o defeito secretório com resistência a insulina. Ao menos inicialmente, e freqüentemente por toda a vida, estes pacientes não necessitam de insulina para sobreviver. Nesses casos de DM tipo 2 não ocorre destruição de células beta.
Defeitos genéticos da célula beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, bem como outras síndromes genéticas associadas ao diabetes compõem a classificação proposta pela ADA. As categorias de diabetes gestacional e tolerância à glicose alterada persistem e criou-se uma nova categoria: glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum entre 110 e 126mg/dL). A faixa de glicemia normal é considerada de 70 a 110mg/dL e considera-se alteração diabética uma glicemia de jejum superior a 126mg/dL. Glicemias ocasionais acima de 200mg/dL, com sintomas, também fazem o diagnóstico e o teste de tolerância à glicose é considerado diagnóstico de DM se em duas horas a glicemia for superior a 200mg/dL.
Comentário
Com o evoluir dos conhecimentos a respeito do DM, tem-se verificado que se trata de uma doença bastante complexa, tanto no que tange aos seus mecanismos fisiopatológicos quanto aos seus aspectos terapêuticos. A ação da insulina sobre seu receptor é capaz de desencadear uma enorme quantidade de sinais para a célula, através da fosforilação da tirosina e da atuação nos IRS (insulin-receptor substrate), hoje em número de seis (IRS1 a 6). Isto significa que a insulina pode gerar, pelo que se conhece atualmente, um mínimo de 240 sinais diferentes para a célula-alvo.
A questão genética sendo mais bem conhecida nas formas de MODY (maturity-onset diabetes of the young) tem permitido a descoberta de novos genes envolvidos nos processos de regulação glicêmica. Ao lado de tudo isso, não devemos perder de vista que o DM ainda se constitui numa grande causa de morbimortalidade, sendo ainda hoje a maior responsável por cegueira adquirida (teoricamente prevenível) no mundo. As nefropatias, as neuropatias, bem como as complicações macrovasculares continuam a fazer vítimas em um número apreciável de diabéticos.
Investe-se, então, num melhor controle (e todos nós sabemos das dificuldades de substituirmos a função normal de regulação glicêmica, já que, nas palavras de Robert Tethersal, "administramos insulina no local errado, na dose errada e no momento errado") e na detecção precoce e é nesse caminho que vem a proposta da Associação Americana de Diabetes. A redução dos níveis que se consideram normais para a glicemia (<110mg/dL) vai diagnosticar, ou colocar sob suspeita, indivíduos que na classificação anterior seriam considerados normais. A nova categoria de "glicemia de jejum alterada" deixa sob alerta pacientes que apresentam glicemias de jejum entre 110 e 125mg/dL, sempre no intuito de perseguir, com mais avidez, o diagnóstico da doença e detectá-la em fase inicial. Apesar de ainda haver divergências com relação a esta nova classificação proposta, acreditamos que estejamos caminhando para uma maior conscientização da importância que o DM tem e seu vigoroso impacto sobre a saúde da população.
Durval Damiani
Referência
Report of the Expert C|ommittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1999; 22: S5-18.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
18 Jan 2001 -
Data do Fascículo
Out 2000
