À beira do leito
Obstetrícia
QUAL É A MELHOR CONDUTA NA PRENHEZ ECTÓPICA?
Depende. Em virtude de sua crescente incidência e consideráveis índices de mortalidade e morbidade, a prenhez ectópica (PE) é considerada por muitos especialistas, sobretudo em países do primeiro mundo, como verdadeiro problema de saúde pública.
Felizmente, nos últimos anos, a melhora dos métodos diagnósticos, especialmente a associação da ultra-sonografia transvaginal com a dosagem da sub-unidade beta da gonadotrofina coriônica humana (b hCG), tem proporcionado o diagnóstico de formas incipientes desta enfermidade. O diagnóstico precoce, antes da rotura, proporciona o emprego de modalidades terapêuticas, tanto clínicas quanto cirúrgicas, que visam preservar o futuro reprodutivo das pacientes.
Atualmente, o tratamento clássico em casos de PE é o tratamento cirúrgico. Desde que a paciente manifeste desejo reprodutivo, a cirurgia de escolha, na maioria dos serviços, recai sobre a salpingostomia. Ao se analisar as taxas de gestação futura, a cirurgia conservadora mostra-se levemente superior em relação a cirurgia radical (53% X 49,3%), porém a recorrência de PE é maior após cirurgia conservadora (14,8% X 9,9% )1. Parece que além do tipo de cirurgia, outros fatores também influenciam nas taxas de gravidez futura, a saber: esterilidade prévia, estado da trompa contralateral e presença de aderências. Algumas situações impõem o tratamento radical (salpingectomia) como: sangramento incontrolável, PE recorrente na mesma trompa, lesão tubária extensa, PE maior ou igual a 5 cm e ausência de desejo reprodutivo.
Em relação à via de acesso, a laparoscopia oferece inúmeras vantagens em relação à laparotomia: menor perda sangüínea, menor tempo de hospitalização, menor necessidade de analgésico no pós-operatório e melhor resultado estético. Entretanto, a laparoscopia está contra-indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, obesidade, condições anatômicas desfavoráveis. São contra-indicações relativas à laparoscopia a presença de PE intersticial e massa maior ou igual a 5 cm.
Quanto ao tratamento por medicamentos, inúmeras drogas têm sido empregadas como: metotrexato, prostaglandinas, cloreto de potássio e glicose hipertônica. A via de administração pode ser sistêmica (oral, intramuscular, endovenosa), ou local (guiada por laparoscopia, ultra-sonografia ou canulação tubária seletiva).
A preferência tem recaído sobre o metotrexato, em virtude de sua reconhecida atividade antitrofoblástica. Atualmente, prefere-se a administração de dose única (50 mg/m2 ou 1 mg/kg), podendo ser aplicado por via sistêmica ou local. Apresenta, na maioria dos estudos, índice elevado de sucesso e reduzidos efeitos colaterais. Resta saber, entretanto, os critérios de seleção para este tipo de tratamento. A maioria dos autores restringem-no a pacientes com estabilidade hemodinâmica, tamanho da PE até 4cm e desejo de procriação futura. Há dúvidas se a presença de atividade cardíaca do embrião, de líquido livre e a concentração de b hCG elevada constituem contra-indicações ao uso deste tipo de tratamento.
O melhor conhecimento da fisiopatologia da PE tem permitido, em casos selecionados, o emprego da conduta expectante com relativa segurança. Os índices de sucesso variam de 50% a 98%. Este tipo de terapêutica deve ser reservada para pacientes com desejo de gravidez, queda da concentração de b hCG, estabilidade hemodinâmica e ausência de atividade cardíaca do produto conceptual.
PEDRO PAULO PEREIRA
Referências
1. Elito Junior J. Índice orientador do tratamento sistêmico da prenhez ectópica íntegra com metotrexato em dose única (50 mg/m2) por via intramuscular [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
2. Pereira PP. Tratamento da prenhez tubária íntegra por injeção única de metotrexato no saco gestacional ectópico [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1996.
3. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 31-8.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
27 Nov 2001 -
Data do Fascículo
Set 2001
