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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302001000400033 

Artigo Original

APLICAÇÃO CLÍNICA DO RETALHO FÁSCIO-CUTÂNEO DA REGIÃO POSTERIOR DA COXA EM V-Y

 

J. A. CALIL*, L. M. FERREIRA, M. S. NETO, H. T. DE CASTILHO, E. B. GARCIA
Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo ¾ Escola Paulista de Medicina -UNIFESP ¾ EPM, São Paulo, SP

 

 

RESUMO ¾ OBJETIVO: Analisar a aplicabilidade do retalho fáscio-cutâneo em V-Y da região posterior da coxa na reparação de lesões isoladas ou múltiplas nas regiões glútea e perineal.
MÉTODO: Foram submetidos a tratamento cirúrgico 20 pacientes, portadores de 25 úlceras nas regiões glútea e perineal, sendo 23 delas úlceras por pressão, um pós-abscesso perianal e um pós-trauma perineal. Em todos os pacientes a reparação foi realizada com o retalho fáscio-cutâneo da região posterior da coxa. O retalho foi confeccionado com base súpero-lateral, preservando-se os ramos fáscio-cutâneos das artérias glútea inferior, primeira e segunda perfurantes no tratamento de úlceras isquiáticas. Nas associações de úlcera isquiática com úlcera sacral, adicionou-se ao retalho uma extensão fáscio-cutânea da região glútea para tratamento cirúrgico em tempo único. Foi realizado retalho com base súpero-medial, preservando-se o ramo fáscio-cutâneo da artéria glútea inferior no tratamento das úlceras trocantéricas. Nas associações com úlcera sacral, acrescentou-se ao retalho posterior da coxa uma extensão fáscio-cutânea da região glútea, que permitiu o fechamento de todas as úlceras em um só tempo cirúrgico. Nas associações de úlceras trocantéricas e isquiáticas, realizou-se o retalho com base superior, preservando-se o ramo fáscio-cutâneo da artéria glútea inferior.
RESULTADOS: Não houve necrose do retalho. As complicações imediatas foram três infecções, uma deiscência e um hematoma. Num período de seguimento de 6 meses a 29 meses, houve recidiva de seis úlceras (6/24 = 25,0%) em cinco pacientes (5/19 = 26,32%). Um paciente foi perdido neste seguimento.
CONCLUSÃO:
Conclui-se que o retalho fáscio-cutâneo posterior da coxa, em V-Y, pode ser utilizado com segurança no tratamento de lesões isoladas ou múltiplas das regiões glútea e perineal.

UNITERMOS: Úlcera por pressão. Retalhos cirúrgicos. Região glútea ¾ cirurgia.

 

 

INTRODUÇÃO

As regiões pélvica e glútea podem ser acometidas por extensas lesões que requerem a utilização de retalhos na sua reparação1. A úlcera por pressão é a lesão mais freqüente, embora infecções, traumas e exérese de tumores também possam levar a grandes perdas cutâneas na região2, 3.

Úlceras por pressão e outros defeitos cutâneos crônicos são ocorrências graves, complexas e frustrantes, tanto para o paciente portador da lesão, como para a equipe multidisciplinar responsável pelo seu tratamento. Infelizmente, apesar de tais lesões serem traumatizantes, podem complicar-se ainda mais. Freqüentemente, após procedimentos cirúrgicos de grande porte, aliados a todos os esforços no sentido da prevenção e da educação do paciente, este retorna com uma recidiva da úlcera ou com nova ferida.

Ao longo da vida dos indivíduos desprovidos de sensibilidade em áreas de apoio, é comum a recidiva das úlceras por pressão e sua reparação exigir grande empenho da equipe, principalmente do cirurgião, uma vez que há um esgotamento, no local, de áreas doadoras de retalhos para a cobertura cutânea das lesões.

Os princípios cirúrgicos fundamentais no tratamento de úlceras por pressão permanecem essencialmente os mesmos desde os relatos de Conway e Griffith4. Permanecem como conduta básica o desbridamento da úlcera e da bursa subjacente e, quando necessária, ressecção da proeminência óssea envolvida, seguida de cobertura cutânea. O retalho usado para a cobertura deve ser tão grande quanto possível, as linhas de suturas colocadas fora da área de pressão e a elaboração do retalho não devem violar os territórios dos retalhos adjacentes para se preservar futuras opções de retalhos.

Na literatura, encontram-se vários métodos utilizados na cobertura cutânea de úlceras por pressão: fechamento primário5; enxertos dérmicos6; retalhos cutâneos7-9 retalhos fáscio-cutâneos1,2,3,10,12,13 retalhos músculo-cutâneos14-21 e retalhos musculares22-25. Todos são eficazes no fechamento da ferida, porém não evitam a recidiva da úlcera4,26-29.

Com a finalidade de auxiliar no planejamento de retalhos para reparação das regiões glútea e perineal, Calil, Ferreira e Laredo Filho30,31 realizaram estudo anatômico dos ramos fáscio-cutâneos das artérias glútea inferior, primeira e segunda artérias perfurantes, e observaram que: o ramo fáscio-cutâneo da artéria glútea inferior nutria a região glútea e a parte superior da região posterior da coxa; o ramo fáscio-cutâneo da primeira perfurante irrigava a porção superior e médio lateral da região posterior da coxa; enquanto o ramo fáscio-cutâneo da segunda artéria perfurante supria as porções médio e ínfero-lateral da região posterior da coxa.

Baseados nos resultados deste trabalho anatômico, iniciou-se um estudo com o objetivo de analisar a aplicabilidade do retalho fáscio-cutâneo em V-Y da região posterior da coxa, na reparação de lesões isoladas ou múltiplas nas regiões glútea e perineal.

 

MÉTODOS

No período compreendido entre fevereiro de 1997 a janeiro de 1999, foram operados 20 pacientes, sendo 18 portadores de úlceras por pressão, uma vítima de trauma com lesão glútea e perineal, e um com úlcera pós-abscesso perianal; nos quais foram realizados 25 retalhos fáscio-cutâneos da região posterior da coxa, para tratamento de 30 úlceras.

Dos 20 pacientes, 14 eram do sexo masculino e 6 pacientes eram de sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 12 a 58 anos, com média de 31,5 anos e mediana de 25 anos. A etiologia da paraplegia ou tetraplegia correspondia a traumatismo medular em 10 pacientes, mielite em cinco pacientes, aracnoidite difusa em um paciente e rubéola congênita em um paciente. Três pacientes não apresentavam lesão medular, sendo uma paciente diabética que desenvolveu úlcera por pressão após ter um quadro de infecção que levou à descompensação da diabetes melitus. O outro paciente diabético desenvolveu um abscesso peri-retal que evoluiu com necrose cutânea perianal. E um último paciente sofreu um trauma abdominal fechado, fratura de fêmur direito e lesão de partes moles com perda de substância nas regiões sacral, perineal e glútea esquerda. A localização das úlceras está relacionada na Tabela 1.

 

 

O planejamento dos retalhos baseou-se nos achados anatômicos de Calil et al.30,31, na localização e dimensões das lesões a serem reparadas e na descrição de Rubin et al.3.

Demarcação dos retalhos:

Retalho com base súpero-lateral: nas úlceras isquiáticas e na úlcera perianal, demarcou-se uma linha vertical na face posterior da coxa, passando pelo ponto médio entre o túber isquiático e o trocanter maior do fêmur. Sobre esta linha, demarcou-se um ponto M que se situava 10 cm superiormente à linha interarticular do joelho. Por meio de uma linha arqueada com concavidade lateral, uniu-se o ponto M à margem medial da úlcera a ser reparada. Em seguida, a partir do ponto M, traçou-se uma outra linha arqueada com concavidade medial até um ponto situado a 17 cm inferiormente ao trocanter maior do fêmur. (Fig. 1).

 

 

Nos pacientes com associação de úlceras isquiática e sacral, a linha que já unia o ponto M à úlcera isquiática foi prolongada, a partir da margem súpero-medial da úlcera isquiática até a margem medial da úlcera sacral (Fig. 2).

 

 

Retalho com base súpero-medial: nas úlceras trocantéricas, por meio de uma linha arqueada com concavidade medial, uniu-se o ponto M à margem lateral da úlcera a ser reparada. Em seguida, a partir do ponto M, traçou-se uma outra linha arqueada com concavidade lateral até um ponto situado a cerca de 12 cm inferiormente ao túber isquiático. (Fig. 3).

 

 

Nos pacientes com associação de úlceras trocantérica e sacral, acrescentou-se uma linha arqueada com concavidade inferior, unindo a margem superior da úlcera sacral à margem súpero-lateral da lesão trocantérica. (Fig. 4).

 

 

Retalho com base superior: na reparação das úlceras isquiática e trocantérica associadas, através de uma linha arqueada com concavidade medial, uniu-se a margem lateral da úlcera trocantérica ao ponto M. Por meio de uma outra linha arqueada com concavidade lateral, uniu-se o ponto M à margem medial da úlcera isquiática. (Fig. 5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dissecção dos retalhos: nos retalhos com base súpero-lateral, incisou-se a linha medial que unia a úlcera à linha média da coxa incluindo cútis, panículo adiposo e fáscia lata. Na linha média, na extremidade inferior do retalho da coxa, sob a fáscia lata, identificou-se o nervo cutâneo posterior da coxa e a artéria que o acompanha, que foram seccionados e ligados, e o retalho dissecado abaixo deste plano, no sentido medial para lateral e inferior para superior, até se atingir a margem inferior do músculo glúteo máximo. Realizou-se, também, uma incisão cutânea e na fáscia lata, na linha lateral do retalho, a partir da linha média, para facilitar a rotação do retalho, preservando-se uma base cutânea de 12 a 17 cm a partir do trocanter maior do fêmur.

O retalho foi transferido por rotação e avanço em V-Y no sentido inferior para superior, e a área doadora foi fechada primariamente em forma de "Y".

Nos pacientes com associação de úlcera sacral, incisou-se a linha que unia a úlcera isquiática à úlcera sacral, incluindo a cútis, o panículo adiposo e a fáscia; e procedeu-se à dissecção até atingir a mesma extensão de dissecção no sentido medial para lateral do retalho na coxa. O retalho foi transferido por rotação e avanço em V-Y no sentido inferior para superior e a área doadora é fechada primariamente em forma de "Y".

Nos retalhos com base superior, procedeu-se a dissecção similarmente aos retalhos de base súpero-lateral, exceto que a incisão na linha lateral do retalho uniu a linha média à úlcera trocantérica, mantendo-se apenas uma base cutânea na parte superior do retalho situada entre as duas úlceras, assim como o ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior. O retalho foi avançado em V-Y superiormente e a área doadora fechada primariamente em forma de "Y".

Nos retalhos com base súpero-medial, iniciou-se pela incisão da margem lateral do retalho e procedeu-se a dissecção no sentido lateral para medial e inferior para superior, até se atingir a margem inferior do músculo glúteo máximo. Realizou-se, também, uma incisão cutânea e na fáscia lata, na linha medial do retalho, a partir da linha média, para facilitar a rotação do retalho, preservando-se uma ponte cutânea de 10 a 15 cm.

O retalho foi transferido por rotação e avanço em V-Y no sentido inferior para superior e a área doadora fechada primariamente em forma de "Y".

Nos pacientes com associação de úlceras sacral e trocantérica, incisou-se a linha que unia a úlcera trocantérica à úlcera sacral, incluindo a cútis, o panículo adiposo e a fáscia, e procedeu-se à dissecção subfascial no sentido lateral para medial e superior para inferior, até ser atingida a margem da úlcera sacral medialmente e, inferiormente, ser unida com a dissecção do retalho da coxa. Manteve-se o retalho pediculado no ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior e uma ponte cutânea na parte medial do retalho. O retalho foi transferido por rotação ínfero-medial da extensão glútea e rotação e avanço em V-Y no sentido inferior para superior do retalho da coxa e o fechamento da área doadora em "Y".

Em todos os pacientes, utilizou-se dreno de aspiração à vácuo, exceto um retalho que não foi drenado.

 

RESULTADOS

Nos 20 pacientes operados foram realizados 25 retalhos. Não se observou necrose do retalho em nenhum paciente. Dos 25 retalhos, 80% evoluíram sem intercorrências. Como complicações observamos: um caso com hematoma, um apresentando deiscência da sutura e três com infecção e com deiscência, tendo sido necessária a ressutura das bordas do retalho em dois pacientes.

Num período de seguimento que variou entre 6 e 29 meses, cinco pacientes apresentaram recidiva de seis úlceras, seis retalhos (6/25 = 24,0%) ou cinco pacientes (5/20 = 20,0%). Um paciente foi perdido no seguimento após o 60 mês de pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

A nutrição da rede fáscio-cutânea da região posterior da coxa é atribuída primariamente aos ramos da primeira e segunda perfurantes e, secundariamente, ao ramo fáscio-cutâneo da artéria glútea inferior3. Nos estudos anatômicos de Calil et al.30,31 a área cutânea nutrida pela artéria glútea inferior apresentava uma área de intersecção com a área cutânea suprida pela primeira perfurante, de modo que o território cutâneo, irrigado pelo ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior, seria maior que o demonstrado anatomicamente.

O retalho glúteo-femoral em ilha é pediculado na artéria glútea inferior, podendo quando necessário incluir ramos da femoral profunda para melhorar o aporte sangüíneo32.

O retalho fáscio-cutâneo da porção póstero-lateral da coxa10,32 é baseado no território irrigado primariamente na primeira artéria perfurante, portanto o retalho é pequeno, a ilha cutânea posicionada mais lateralmente, avançado em V-Y para cobrir úlceras trocantéricas ou rodado 90 ou 180° para fechamento de lesão isquiática ou trocantérica.

O retalho utilizado nesta pesquisa é um retalho fáscio-cutâneo maior, incluindo a maior parte da cútis da região posterior da coxa e estendendo-se até 10 cm da linha interarticular do joelho. É localizado mais posterior e inferiormente e nunca inclui o músculo glúteo máximo.

A dissecção do retalho não é trabalhosa e tampouco envolve uma grande perda de sangue, uma vez que existe um plano de clivagem bem definido. Utilizou-se o nervo cutâneo posterior da coxa e a artéria que o acompanha como ponto de referência para o plano de dissecção do retalho, devendo estes serem incluídos no retalho. Para isso, após incisar-se a cútis e a panículo adiposo na margem do retalho ipsilateral à úlcera, na linha média da coxa, no vértice inferior do retalho, localizam-se o nervo e a artéria que são seccionados, ligados e incluídos no retalho. A dissecção é realizada no sentido inferior para superior e da margem ipsilateral da úlcera para a contra-lateral.

Os ramos fáscio-cutâneos da primeira e da segunda artérias perfurantes emergem na face posterior da coxa através do septo intermuscular lateral, entre os músculos bíceps da coxa e vasto lateral. O nervo ciático pode ser utilizado como ponto de referência para se localizarem a primeira e a segunda artérias perfurantes3. O nervo ciático encontra-se lateral e profundamente à cabeça longa do bíceps da coxa e a primeira e a segunda artérias perfurantes; após transfixar os músculos adutores, saem próxima e profundamente ao nervo ciático. A partir de um ponto a 10 cm inferiormente ao túber isquiático, o retalho pode ser dissecado lateralmente ao nervo ciático, sem o risco de lesar a primeira e a segunda artérias perfurantes, que se encontram acima deste. Principalmente, quando houver dúvida, se o ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior está pérvio.

Em geral, durante a elaboração do retalho, não há necessidade de isolar os vasos que o irrigam, o que facilita sua dissecção e diminui o risco de espasmo, que poderia levar à insuficiência circulatória. E manteve-se uma ponte cutânea junto ao vaso para assegurar um retorno venoso adequado1.

A constância da localização anatômica dos ramos fáscio-cutâneos da artéria glútea inferior, primeira e segunda perfurantes, descrita nos estudos anatômicos3,6,4, facilita a elaboração do retalho, além de permitir sua realização com segurança. O índice de complicações nesta pesquisa foi de 20%. Nenhum paciente apresentou necrose cutânea por insuficiência circulatória do retalho.

A realização do retalho em V-Y possibilita a vantagem adicional de se associar uma extensão fáscio-cutânea da região glútea pediculada no ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior, que foi utilizada em três pacientes.

Realizou-se neste trabalho, preferencialmente, o retalho em V-Y pediculado nos ramos fáscio-cutâneos da primeira e segunda artérias perfurantes e glútea inferior. Porém, a lesão da primeira artéria perfurante não inviabiliza o retalho3, que foi realizado em sete pacientes. Também não se acredita que a lesão do ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior inviabilize o retalho3. Rubin et al.3 comentaram que uma possível explicação para o sucesso do retalho fáscio-cutâneo da face posterior da coxa, nos pacientes com secção do ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior, seria o fenômeno de autonomização do retalho. Uma vez que os pacientes tiveram suas reconstruções realizadas secundariamente após uma semana da primeira cirurgia. Porém, é pouco provável que a autonomização tenha representado um benefício significativo ao retalho. Uma possível explicação é que a artéria circunflexa medial da coxa e a primeira perfurante provejam uma circulação colateral à artéria glútea inferior através da anastomose cruciforme. Como a anastomose cruciforme é composta por ramos da artéria glútea inferior, primeira artéria perfurante, ramos transversos das artérias circunflexas lateral e medial da coxa, isto explicaria também a viabilidade do retalho quando pediculado somente no ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior.

Acredita-se, agora, com este trabalho, que tanto o ramo fáscio-cutâneo da primeira artéria perfurante como o da artéria glútea inferior seria suficiente para nutrir o retalho devido à extensa rede fáscio-cutânea presente na região posterior da coxa. Uma das vantagens da elaboração do retalho em V-Y é poder manter 1 ou os 2 pedículos, de acordo com a necessidade de cada paciente. No entanto, dá-se preferência ao ramo fáscio-cutâneo descendente da artéria glútea inferior devido à sua localização na linha média da coxa, que facilita sua rotação.

As artérias perfurantes músculo-cutâneas contribuem muito pouco para o plexo vascular ao nível da fáscia, mas passam diretamente através dela e então ramificam-se no panículo adiposo, aproximadamente no mesmo nível dos vasos cutâneos diretos. Já os retalhos fáscio-cutâneos podem ser expandidos sobre múltiplos pequenos territórios anatômicos, desde que todas as perfurantes fáscio-cutâneas se anastomosem no mesmo nível. Os retalhos que se baseiam em anastomoses, entre vasos cutâneos diretos e vasos fáscio-cutâneos em níveis diferentes, podem impossibilitar sua elevação sobre muitos territórios anatômicos33.

Hurwitz (1988)34 relatou que é clinicamente irrelevante se o plexo subfáscia lata tem ou não uma artéria glútea inferior distinta que nutre o plexo da fáscia lata. Em aproximadamente 70% de seus casos clínicos, uma artéria glútea inferior bem definida pode ser seguida da superfície caudal do músculo glúteo máximo à fossa poplítea. Nos demais casos, esta anatomia não é visualizada. Naqueles casos em que o plexo é a forma dominante, é obvio que a exclusão do ramo terminal da artéria glútea inferior não teria nenhum efeito adverso na viabilidade do retalho. Na maioria dos casos, o retalho seria propenso a falhar se tal conduta fosse adotada.

Ramirez (1987)35 descreveu que toda a face posterior da coxa, do trato iliotibial ao septo intermuscular medial, pode ser elevada, unida ao músculo glúteo máximo. Nestes casos, a sobrevivência cutânea depende da interconexão das perfurantes músculo-cutâneas da glútea superior, glútea inferior, circunflexa medial da coxa e primeira perfurante da artéria femoral profunda, num rico plexo fascial e subdérmico na face posterior da coxa.

Outro fator que deve contribuir para explicar o sucesso do retalho fáscio-cutâneo da face posterior da coxa é o conceito de angiossoma36, em que o corpo é formado por setores de tecidos compostos irrigados por uma artéria fonte. A artéria que supre estes setores é responsável pela irrigação cutânea e estruturas subjacentes. Constataram a presença de dois angiossomas na face posterior da coxa, o glúteo inferior e o femoral profundo. Afirmaram que, clinicamente, na maioria das vezes, um retalho baseado nos vasos de um angiossoma pode nutrir, com segurança, os tecidos do angiossoma adjacente. Isto, presumivelmente, é devido ao gradiente de pressão que deve ocorrer quando o sangue flui, cruzando os pequenos vasos que unem territórios arteriais adjacentes.

Neste trabalho, a taxa de recidiva das úlceras por pressão (25%) foi similar à das séries das últimas duas décadas, e favorável quando comparada com as taxas das décadas de 50 e 60, num período de seguimento de 6 a 29 meses. Em relatos mais recentes da literatura, Disa et al.37 e Evans, Dufresne e Manson 38 demonstraram taxa de recidiva de 69% e 91%, respectivamente. Estas taxas estão acima das apresentadas na literatura recente. Chamaram a atenção para o fato de que, no momento da alta hospitalar, tinham, respectivamente, 80% e 95% dos pacientes com as úlceras cicatrizadas; o que indica não ter havido falha técnica ou erro de conduta cirúrgica. E concluíram que uma terapia de reabilitação para motivação destes pacientes é muito importante para prevenção, e também o tratamento cirúrgico não deve ser aplicado a todo paciente.

Todos os autores que utilizaram retalhos músculo-cutâneos na reparação de úlceras por pressão citam a espessura mais volumosa destes retalhos como uma das vantagens, por preencher o espaço morto e diminuir a ocorrência de recidiva da úlcera. Esta afirmação, porém, não é um consenso na literatura.

Estudo experimental em ratos, comparando os efeitos da pressão sobre os retalhos cutâneos e músculo-cutâneos, mostraram que, embora a transposição de um retalho músculo-cutâneo tenha reduzido a ulceração cutânea em 69%, estudos histológicos demonstram necrose muscular, mesmo nos casos sem ulceração cutânea. A alta incidência de necrose muscular, em resposta à pressão, mesmo na ausência de ulceração cutânea, estabelece a possibilidade de ser, o músculo, uma cobertura inadequada para áreas que suportam pressão39.

Em estudo anatômico e em dissecções cirúrgicas, notaram que as proeminências ósseas do ísquio, sacro e trocanter maior do fêmur não são recobertas por músculo, mas apenas por panículo adiposo e pele40. A cobertura destes pontos de pressão com retalhos musculares ou músculo-cutâneos não é anatomicamente correta, e não corresponde às propriedades fisiológicas do tecido muscular. O músculo desinserido e transposto se atrofia e, posteriormente, chega a fibrosar após 12 a 24 meses, possivelmente devido à desvascularização parcial, à interrupção do arco reflexo, à perda da tensão prévia e ao dano ocasionado pela pressão40, 41.

O valor dos retalhos músculo-cutâneos repousa sobre sua exeqüibilidade e vitalidade, pois reduzem as taxas de complicações e possibilitam mobilização precoce. Contudo, seu valor como coxim, visando prevenir uma recidiva, deveria ser reavaliado em séries maiores40.

Em um estudo retrospectivo, foram comparados pacientes portadores úlceras isquiáticas, onde um grupo teve suas úlceras reparadas com retalhos fáscio-cutâneos e outro grupo com retalhos músculo-cutâneos. Como resultado obtiveram que a porcentagem de pacientes livres de recidiva, aos 36 meses, foi de 67,5% no grupo tratado com retalhos fáscio-cutâneos e de 42,5% no grupo tratado com retalhos músculo-cutâneos42.

Tem-se dado preferência à utilização de retalhos musculares no preenchimento de grandes cavidades e no tratamento de lesões infectadas41,43. Devido ao grande número de retalhos descritos na coxa, a utilização de um deles sempre prejudicará o uso de um outro. Assim, quando se planeja a reparação de uma úlcera por pressão, deve-se procurar não lesar os retalhos considerados como primeira escolha, ou seja, tensor da fáscia lata e glúteo máximo. Quando se realizou neste estudo o fechamento de úlceras sacrais concomitantes com úlceras trocantéricas ou isquiáticas, a utilização do retalho músculo-cutâneo do glúteo máximo ficou prejudicado, porém, poder-se-ia, ainda, contar com o retalho muscular do glúteo máximo em cambalhota ou avanço como opção em cirurgias futuras.

 

CONCLUSÕES

O retalho fáscio-cutâneo em V-Y da região posterior da coxa apresenta boa vitalidade circulatória, pode ser realizado com base medial ou lateral, preservando-se os ramos fáscio-cutâneos das artérias glútea inferior ou da primeira perfurante, concomitante ou isoladamente, e permite a reparação de lesões isoladas ou múltiplas em um só tempo cirúrgico.

 

 

SUMMARY
Clinical application of the vy posterior thigh fasciocutaneous flap

PURPOSE: To analyze the clinical applicability of one-stage treatment of single or multiple sores using the V-Y posterior thigh fasciocutaneous flap.
METHODS
: Twenty patients were treated, having 25 ulcers in the gluteal and perineal regions, being 23 pressure ulcers, 1 perianal abscess and 1 perineal trauma. In all of the patients the repair was carried out with a fasciocutaneous flap from the posterior region of the thigh. The flap was made with a superior and lateral base, preserving the fasciocutaneous branches of the inferior gluteal arteries, first and second perforating, in the treatment of ischial ulcers. In the associations of the same with sacral ulcer, a fasciocutaneous extension from the gluteal region was added to the flap for a one and only surgical procedure. A superior and medial based flap was made, preserving the fasciocutaneous branch of the inferior gluteal artery in the treatment of the trochanteric ulcers. In the associations with sacral ulcer a fasciocutaneous extension from the gluteal region was added to the posterior thigh flap which permitted the closure of all ulcers in only one surgical procedure. In the associations of trochanteric and ischial ulcers a flap with a superior base was made, preserving the fasciocutaneous branch of the inferior gluteal artery.
RESULTS
: There was no necrosis of the flap. The immediate complications were 3 infections, 1 dehiscences and 1 hematoma. In a follow-up period of 6 months to 29 months, with one patient being lost to follow up, there were 6 recurrences 6/24 (25.0%) in 5 patients 5/19 (26.32%).
CONCLUSION
: We conclude that the posterior fasciocutaneous thigh flap, in V-Y, can be used with safety in the treatment of isolated or multiple ulcers in the gluteal and perineal regions. [Rev Ass Med Brasil 2001; 47(4): 311-9]

KEY WORDS: Pressure ulcer. Surgical flap.

 

 

REFERÊNCIAS

1. Rosen JM, Mo ST, Liu A. Experience with the island inferior gluteal thigh flap compared with other local flaps for the reconstruction of the pelvic area.. Ann Plast Surg 1990; 24:498-509.         [ Links ]

2. Hurwitz DJ, Swartz WM, Mathes SJ. The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 1981; 68:521-32.         [ Links ]

3. Rubin JA, Whetzel TP, Stevenson TR. The posterior thigh fasciocutaneous flap: Vascular anatomy and clinical application. Plast Reconstr Surg 1995; 95:1228-39.         [ Links ]

4. Conway H, Griffith BH. Plastic surgery for closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia. Am J Surg 1956; 91:946-75.         [ Links ]

5. Conway H, Kraissl CJ, Clifford III RH.. The plastic surgical closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia. Surg Gynecol Obstet 1947; 85:321-32.         [ Links ]

6. Wesser DR, Kahn S. The reversed dermis graft in the repair of decubitus ulcers. Plast Reconstr Surg 1967; 40:252-4.         [ Links ]

7. Campbell RM, Converse JM. The saddle-flap for surgical repair of ischial decubitus ulcers. Plast Reconstr Surg 1954; 14:442-3.         [ Links ]

8. Tulenko JF. Surgical treatment of ischial decubitus ulcers with buried derma-fat flap. Plast Reconstr Surg 1967; 40:72-6.         [ Links ]

9. Lüscher NJ, Kuhn W, Zach GA. Rhomboid flaps in surgical ulcers: indications and results. Ann Plast Surg 1986; 16:415-21.         [ Links ]

10. Maruyama Y, Ohnishi K, Takeuchi S. The lateral thigh fascio-cutaneous flap in the repair of ischial and trochanteric defects. Br J Plast Surg 1984; 37:103-7.         [ Links ]

11. Alonso N, Carramaschi F, Calonge H.. Retalho fasciocutâneo posterior da coxa no tratamento de úlceras de pressão. Ver Bras Ortop 1986; 21:13-5.         [ Links ]

12. Paletta C, Bartell T, Shehadi S. Applications of the posterior thigh flap. Ann Plast Surg 1993; 30:41-7.         [ Links ]

13. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi, Y. Superiority of the fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg 1993, 30:116-21.         [ Links ]

14. Scheflan M, Nahai F, Bostwick III J. Gluteus maximus island musculocutaneous flap for closure of sacral and ischial ulcers. Plast Reconstr Surg 1981; 68:533-8.         [ Links ]

15. Tobin GR, Sanders BP, Man D, Weiner LJ. The biceps femoris myocutaneous advancement flap: a useful modification for ischial pressure ulcer reconstruction. Ann Plast Surg 1981; 6:396-401.         [ Links ]

16. Andrews JM, Ferreira LM, Ramos RR, Peixinho RR. Retalhos miocutâneos no tratamento das escaras de decúbito. Seara Méd Neurocir 1982; 11:231-6.         [ Links ]

17. Parkash S, Banerjee S. The total gluteus maximus rotation and other gluteus maximus musculocutaneous flaps in the treatment of pressure ulcers. Br J Plast Surg 1986; 39:66-71.         [ Links ]

18. Ramirez OM, Swartz WM, Futrell JW. The gluteus maximus muscle: experimental and clinical considerations relevant to reconstruction in ambulatory patients. Br J Plast Surg 1987; 40: 1-10.         [ Links ]

19. Tizian C, Brenner P, Berger A. The one-stage surgical treatment of multilocated pressure sores using various myocutaneous island flaps. Scand J Plast Surg 1988; 22:83-7.         [ Links ]

20. Paletta CE, Freedman B, Shehadi SI. The VY tensor fasciae latae musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1989; 83:852-8.         [ Links ]

21. Ramirez OM. The sliding plication gluteus maximus musculocutaneous flap for reconstruction of sacrococcygeal wounds. Ann Plast Surg 1990; 24:223-30.         [ Links ]

22. Ger R. The surgical management of decubitus ulcers by muscle transposition. Surgery 1971; 69:106-10.         [ Links ]

23. Ger R. Levine SA. The management of decubitus ulcers by muscle transposition. Plast Reconstr Surg 976; 58:419-28.         [ Links ]

24. Minami RT, Hentz VR, Vistnes LM. Use of vastus lateralis muscle flap for repair of trochanteric pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977; 60:364-8.         [ Links ]

25. Klein NE, Luster S, Green S, Moore T, Capen D. Closure of defects from pressure sores requiring proximal femoral resection. Ann Plast Surg 1988; 21:246-50.         [ Links ]

26. Arregui J, Cannon B, Murray JE, O'leary JJ Jr. Long term evaluation of ischiectomy in the treatment of pressure ulcers. Plast Reconstr Surg 1965; 36:583-90.         [ Links ]

27. Daniel RK, Hall EJ, Macleod MK. Pressure sores ¾ a reappraisal. Ann Plast Surg 1979; 3:53-63.         [ Links ]

28. Hentz VR. Management of pressure sores in a specialty center. A reappraisal. Plast Reconstr Surg 1979; 64:683-91.         [ Links ]

29. Pers M, Snorrason K, Nielsen IM. Primary results following surgical treatment of pressure sores. Scand J Plast Surg 1971; 5:62-6.         [ Links ]

30. Calil JA, Ferreira LM, Laredo Filho J. Anatomia dos ramos fáscio-cutâneos das artérias glútea inferior, primeira e Segunda perfurantes. Rev Bras Ortop 1997; 32:632-6.         [ Links ]

31. Calil JA, Ferreira LM, Laredo Filho J. Anatomy of the fasciocutaneous branches of the first and second perforators arteries in the posterior thigh area. Can J Plast Surg 1998; 6:155-8.         [ Links ]

32. Ramirez OM, Hurwitz DJ, Futrell JW. The expansive gluteus maximus flap. Plast Reconstr Surg 1984; 74:757-68.         [ Links ]

33. Cormack GC, Lamberty BGH. The blood supply of thigh skin. Plast Reconstr Surg 1985; 75:342-54.         [ Links ]

34. Hurwitz DJ. Re: Ramirez: the distal gluteus maximus advancement musculocutaneous flap for coverage of trochanteric pressure sores [Letter]. Ann Plast Surg 1988; 20:198.         [ Links ]

35. Ramirez OM. The distal gluteus maximus advancement musculocutaneous flap for coverage of trochanteric pressure sores. Ann Plast Surg 1987; 18:295-302.         [ Links ]

36. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 1987; 40:113-41.         [ Links ]

37. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast Reconstr Surg 1992; 89:272-8.         [ Links ]

38. Evans GRD, Dufresne CR, Manson PN. Surgical correction of pressure ulcers in an urban center: Is it efficacious? Adv Wound Care 1994; 7:40-6.         [ Links ]

39. Nola GT, Vistnes LM. Differential response of skin and muscle in the experimental production of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1980; 66:728-33.         [ Links ]

40. Daniel RK, Faibisoff B. Muscle coverage of pressure points - the role of myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 1982; 8:446-52.         [ Links ]

41. Wechselberger G, Schoeller T, Schwabegger A. Die plastisch-chirurgische behandlung ausgedehnter decubitalulcera im beckenbereich. Chirurg 1996, 67:1147-51.         [ Links ]

42. Yamamoto Y, Tsutsumida A, Murazumi M, Sugihara T. Long-term outcome of pressure sores treated with flap coverage. Plast Reconstr Surg 1997; 100:1212-7.         [ Links ]

43. Mathes SJ, Eshima I. The principles of muscle and musculocutaneous flaps. In: McCARTHY, JG, editor. Plastic surgery. Philadephia: W. B. Saunders, 1990. v.1, p.379-411.         [ Links ]

 

 

Artigo recebido: 10/10/2000
Aceito para publicação: 11/04/2001

 

 

*Correspondência:
*José Augusto Calil
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