Diretrizes
Clínica Cirúrgica
INFECÇÃO PERIANAL RECIDIVANTE PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO
O índice de recidivas dos condilomas perianais (4% a 88%) é atualmente um dos grandes desafios no manejo dos portadores de infecção pelo papilomavirus humano (HPV). Fatores como a imunidade sistêmica e local, e a agressividade viral estão implicados. Não há tratamento isolado nem esquema terapêutico universalmente aceito que controle efetivamente a doença. É necessário erradicar as lesões subclínicas, que além de contagiosas podem evoluir e formar verrugas, controlar as lesões latentes que podem progredir para as formas subclínicas e clínicas, e avaliar e tratar os parceiros sexuais, que podem ser a fonte de re-contaminação.
Ainda não há esquema de tratamento disponível para o controle da forma latente. Duas vacinas anti-HPV vêm sendo testada em voluntários. Uma para evitar a infecção e outra para contê-la em sua fase latente. São esperanças para controlar a doença. Para as lesões subclínicas, diagnosticadas com uso de lentes de aumento (como, por exemplo, o colposcópio), o uso de substâncias tópicas e mesmo a evaporação com LASER é desejada. O seguimento deve ser feito e a periodicidade em que o exame será repetido dependerá do grau de proliferação celular, do tipo de neoplastia intraepitelial anal (NIA) e do poder oncogênico viral. Em doentes com proliferação celular aumentada e NIA de alto grau de malignação ou tipo oncogênico de HPV, poderá ser repetido a cada três meses, durante o primeiro ano, semestralmente no segundo ano e anualmente do terceiro ano em diante. Nos casos de proliferação celular normal e NIA de baixo grau ou HPV não-oncogênico, semestralmente durante o primeiro ano e anualmente do segundo ano em diante. Se houver recidiva, retorna-se ao protocolo inicial. Caso haja reincidência no parceiro sexual, o exame deverá ser feito de imediato. Nas lesões clínicas, a aplicação tópica de podofilina a 25% em vaselina sólida, nas lesões de pele, e de ácido tricloroacético, nas lesões da mucosa, ambas uma vez por semana, por quatro vezes, é efetiva. A conduta deve ser usada mesmo em portadores de condilomas grandes com indicação de tratamento operatório, pois, além de reduzir o número e tamanho dos condilomas, aumenta o período livre de recidiva, provavelmente por eliminar as lesões subclínicas.
Os parceiros sexuais devem ter os genitais, a região perianal, a cavidade oral e a orofaringe examinados. Na ausência de lesões visíveis, impõe-se exame para avaliar a presença de formas subclínicas. O exame histológico das lesões suspeitas e os métodos de identificação do DNA viral dos casos confirmados farão o diagnóstico. As lesões diagnosticadas serão tratadas e o seguimento realizado para controle de recidivas.
A procura por drogas que sejam mais efetivas para tratamento e controle da recidiva é antiga. Mais recentemente, substâncias imunomoduladoras têm sido testadas com sucesso: o imiquimod, o cidofovir e os interferons (IFN).
O imiquimod é modificador da resposta imunológica, agindo como modulador da imunidade celular, aumentando a produção local de IFN alfa, beta e gama e do fator de necrose tumoral alfa que provocam diminuição da carga viral. A aplicação diária da droga a 2% ou 5%, sob a forma de creme ou gel, durante três a quatro semanas, é segura e efetiva erradicando os condilomas em 50% dos casos. Todavia, não deve ser usado em mucosas.
O cidofovir é agente antiviral nucleosídeo análogo. Impede a síntese de DNA viral pela inibição da DNApolimerase, diminuindo a duplicação viral, agindo principalmente nos DNAvírus que causam doenças cutâneas. O uso tópico, em forma de creme, ou intralesional são tidos como efetivos no tratamento e prognóstico das infecções provocadas pelo HPV, mesmo em doentes HIV+. Não há efeito colateral sistêmico descrito. Todavia, recomenda-se redução da dose em portadores de insuficiência renal, uma vez que a droga tem excreção renal. Pode haver reação cutânea, por vezes acentuada, no local da aplicação.
Comentário
Os INFs têm demonstrado propriedades antivirais contra essas infecções. O IFN beta, intramuscular ou intralesional, três vezes por semana, num total de 12 a 15 injeções, mostrou eficácia, reduzindo em até 50% a área dos condilomas, com poucos efeitos colaterais que incluem cefaléia, astenia e mialgia. O IFN beta mostrou-se mais efetivo e menos tóxico que os IFN alfa e gama. O uso intralesional é muito doloroso e deve ser reservado para doentes com pequeno número de condilomas.
O objetivo dessas novas drogas não é apenas eliminar os condilomas, mas diminuí-los em número e volume, facilitando a ressecção cirúrgica, além de reduzir a taxa de decidiva. Já a maior eficácia do IFN é alcançada quando aplicado após a ressecção cirúrgica das lesões.
SIDNEY ROBERTO NADAL
CARMEN RUTH MANZIONE
Referências
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
26 Ago 2002 -
Data do Fascículo
Mar 2002
