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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302002000100030 

Artigo Original

DERMATOSES EM PACIENTES COM AIDS: ESTUDO DE 55 CASOS. UBERLÂNDIA, MG, BRASIL

 

MABEL DUARTE ALVES GOMIDES, ALCEU LUIZ CAMARGO VILLELA BERBERT*, SÔNIA ANTUNES DE OLIVEIRA MANTESE, ADENIR ROCHA, MARCELO SIMÃO FERREIRA, AERCIO S. BORGES
Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU) -MG

 

 

RESUMO: Foram estudados 55 pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), triados ao serviço de Dermatologia, apresentando doenças cutâneo-mucosas, algumas de caráter oportunista. As dermatoses são freqüentes nestes doentes e, às vezes, de difícil diagnóstico pelo caráter atípico das lesões.
OBJETIVOS:
Analisar a freqüência e apresentação clínica das dermatoses relacionadas à Aids.
MÉTODOS: Cinqüenta e cinco pacientes com Aids e lesões tegumentares foram estudados, de modo transversal, no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Uberlândia, de 1995 a 1997. Foram realizadas biopsias e culturas diversas para elucidação diagnóstica.
RESULTADOS:
Foram encontradas 116 dermatoses, com predomínio das fúngicas (78%), seguidas pelas virais (40%), eritêmato-escamosas (27%), pápulo-pruríticas (18%), causadas por drogas (10%), neoplásicas (9%) e outras afecções cutâneo-mucosas (7%). A maioria dos pacientes apresentou mais de uma dermatose (67%).
CONCLUSÕES:
Confirmou-se a maior freqüência de dermatoses fúngicas, seguidas pelas virais, na Aids. Observou-se a necessidade de propedêutica bem elaborada para o diagnóstico preciso das dermatoses, devido à sua apresentação atípica em grande número de doentes. O exame dermatológico e a biopsia das lesões tiveram grande relevância na suspeita do diagnóstico de Aids.

UNITERMOS: Aids. Afecções cutâneo–mucosas.

 

 

INTRODUÇÃO

As doenças tegumentares têm sido descritas com relativa freqüência em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Tais afecções têm sido detectadas em mais de 90% dos indivíduos VIH-positivos1-11, muitas vezes constituindo os primeiros sinais clínicos da doença7,17. As manifestações cutâneo-mucosas podem aparecer mesmo antes da síndrome propriamente dita, com características que sugerem a soropositividade12, principalmente quando se acompanham de outros sinais clínicos e de dados epidemiológicos suspeitos13.

Com freqüência, as doenças tegumentares associadas à infecção pelo HIV apresentam-se de forma exuberante e atípica14,15,17,19. Sua prevalência tem sido semelhante em pacientes com Aids ou simplesmente HIV-positivos6,15. As lesões dermatológicas podem inclusive ser usadas para monitorizar a progressão da infecção pelo HIV 5,8,16.

As dermatoses nos portadores do HIV são de natureza diversa, podendo ter caráter neoplásico, infeccioso ou inflamatório.

Na literatura nacional foram encontrados poucos trabalhos analisando a prevalência das dermatoses em indivíduos infectados pelo HIV.

Visando contribuir para o conhecimento das afecções cutâneo-mucosas em pacientes com Aids em nosso país, estudou-se, transversalmente, a freqüência das mesmas no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), Minas Gerais.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal de 55 pacientes encaminhados do Serviço de Moléstias Infecciosas e do Pronto Socorro do HC-UFU, no período de agosto de 1995 a dezembro de 1997. O protocolo utilizado constava de dados de identificação, dois testes ELISA confirmando a presença do HIV, caracterização de grupos de risco, antecedentes patológicos referentes à Aids coletados diretamente do paciente e/ou de seu prontuário, descrição pormenorizada das lesões dermatológicas e exames complementares. O diagnóstico das dermatoses foi baseado no aspecto clínico e confirmado, quando necessário, pelos seguintes procedimentos: biopsias das lesões com envio de material para exame histopatológico corado pelo HE, Grocott, Fite Faraco e Ziehl Nielsen; exames micológicos diretos para detecção de micoses superficiais, acrescidos de culturas em meio de Sabouraud quando havia suspeita de micoses profundas; pesquisa direta de bactérias e de micobactérias, tendo sido também utilizado cultivo em meio de Löwenstein. Tais exames foram realizados pelos Serviços de Dermatologia, Anatomia Patológica e Laboratório de Análises Clínicas do referido hospital.

As dermatoses foram classificadas em fúngicas, virais, eritêmato-escamosas, pápulo-pruríticas, induzidas por drogas, neoplásicas e outras.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 17 a 65 anos, com média de 32,8 anos; 71% tinham entre 20 e 39 anos (Figura 1).

 

 

Dentre os 55 pacientes, 43 (78,2%) eram do sexo masculino e 12 (21,8%) do feminino. Em relação aos grupos de risco, houve predominância de heterossexuais (56,4%), sendo 34,6% do sexo masculino e 21,8% do sexo feminino. Usuários de drogas corresponderam a 18,2%; bissexuais a 12,7%. Apenas 3,6% eram homossexuais masculinos. Não se caracterizou o grupo de risco em 9,1% dos casos estudados. Não houve caso de transmissão por via transfusional. Em 23,6% dos pacientes, havia suspeita clínica de infecção pelo HIV devido a doenças oportunistas na pele. O tempo entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e a apresentação da dermatose que motivou a consulta foi de até três anos, sendo, em média, de um ano e meio (Figura 2).

 

 

Foram diagnosticadas 116 dermatoses, com predominância das fúngicas e virais (Tabela 1). A maioria dos pacientes (67,2%) apresentou mais de uma afecção.

 

 

Os doentes estudados apresentavam ainda outras doenças e/ou alterações relacionadas ao HIV. (Tabela 2).

 

 

As manifestações cutâneo-mucosas apresentaram-se isoladas ou associadas as doenças relacionadas à Aids. Dos 55 pacientes, 13 (23,6%) procuraram atendimento devido às dermatoses; a partir do caráter oportunista das lesões, aventou-se a presença do HIV. Outros estavam internados para tratamento de infecções sistêmicas e portavam lesões cutâneas e/ou mucosas que levantaram suspeitas de estarem relacionadas à imu-nossupressão adquirida.

 

DISCUSSÃO

Dermatoses fúngicas

Praticamente todos os pacientes HIV-positivos apresentam infecção por Candida sp em alguma fase da doença. A candidíase pode clinicamente manifestar-se por lesões orais e também como intertrigo, queilite angular, balanopostite, paroníquia e onicomicose12,25. É considerada um dos sinais cardinais da imunodeficiência quando as lesões são extensas e persistentes26.

No presente estudo, a candidíase foi a dermatose mais encontrada (43,6%). Em 21 (87,5%) dos 24 pacientes com a infecção, havia acometimento oral. Os demais casos foram um de balanopostite, um de queilite angular e um de intertrigo. A candidíase oral é uma manifestação de alta prevalência em HIV-positivos, com freqüência variável entre 25% e 90%1,5,6,8,9,13,14,18,19,20. A presença de candidíase oral pode ser um indicativo de desenvolvimento subseqüente da síndrome25 e, conseqüentemente, de outras infecções oportunísticas26.

Dermatofitoses constituíram a segunda manifestação fúngica mais freqüente, sendo observadas em 18,2% dos casos estudados. Clinicamente, apresentam-se, em geral, com características especiais, como o comprometimento de áreas extensas, evolução mais rápida e necessidade de tratamento sistêmico12. A prevalência das dermatofitoses em diferentes trabalhos varia de 3,6% a 84%1,5,6,9,18, predominando as tinhas dos pés, crural, do corpo e das unhas12. Os achados desta pesquisa enquadram-se nos dados de literatura acima referidos.

Aproximadamente 10% dos doentes com histoplasmose disseminada apresentam lesões cutâneas2,23,24, principalmente durante a fase de imunossupressão grave6,12. As lesões cutâneas generalizadas são variáveis e inespecíficas6,19,22-24. Na casuística de Borges et al. (1997)27, em 22,2% dos casos ocorridos em pacientes infectados pelo HIV, a histoplasmose foi a primeira manifestação da doença, tendo sido, portanto, a infecção que definiu o diagnóstico de Aids. No presente estudo, a histoplasmose cutâneo-mucosa ocorreu em freqüência considerável (10,9%), acometendo seis pacientes; destes, quatro tinham comprometimento sistêmico, com hemocultura e mielocultura positivas. Apresentaram pápulas, placas e ulcerações disseminadas em pele e/ou mucosas. O diagnóstico dermatológico foi feito através da suspeita clínica, biopsia e cultura positiva para Histoplasma cap-sulatum. Um dos pacientes apresentou recidiva 11 meses após o primeiro episódio, apesar do tratamento com anfotericina B, confirmando a opinião de alguns autores de que a doença é geralmente mais grave nos doentes com Aids22.

As manifestações cutâneas da criptococose ocorrem em menos de 10% dos pacientes com infecção sistêmica12,23. Em geral, a criptococose cutânea se manifesta como celulite, paniculite, vasculite, ulcerações, erupção acneiforme, pápulas, pústulas, placas vegetantes, abscessos e púrpura palpável19,28,29, predominando na face e no tronco. Na presente casuística observou-se criptococose cutânea somente em um paciente que apresentava lesões papulares na face, com aproximadamente 0,5 cm de diâmetro e centro exulcerado, indolores, associadas à criptococose do sistema nervoso central, à neurotoxoplasmose e à histoplasmose disseminada.

Dermatoses Virais

O herpes simples é muito freqüente nos indivíduos HIV-positivos39,40 e, dependendo do grau de imunossupressão, pode causar dificuldade diagnóstica12. No início da doença, as lesões mais comuns são vesículas agrupadas, semelhantes às observadas no indivíduo imunocompetente. Com a diminuição da imunidade, as lesões tornam-se ulceradas, grandes, dolorosas e disseminadas pelo tegumento12,23,41,43. Dentre os oito casos de herpes simples deste estudo, dois manifestaram-se clinicamente como vesículas agrupadas no foco de origem e esparsas pelo corpo, com duração prolongada; nos seis restantes, as vesículas localizavam-se nas regiões genital, labial, nasal e/ou orofaríngea.

Na leucoplasia pilosa oral ocorrem lesões infiltrativas e esbranquiçadas na face lateral da língua, correlacionadas à presença do vírus Epstein Barr33. Esta afecção é considerada um indicador sensível e possivelmente específico da infecção pelo HIV e altamente preditiva para o desenvolvimento da Aids15, 34-38 . Nesta casuística, a leucoplasia pilosa oral ocorreu em quatro pacientes, com idades e práticas sexuais variadas, todos com infecções oportunistas à época do diagnóstico.

Nos portadores do HIV, o herpes zoster apresenta-se com maior freqüência num dermátomo, mas pode surgir em vários deles, recorrer no mesmo trajeto nervoso ou estar disseminado41,42,43,44. A forma disseminada é uma manifestação freqüente na Aids, recidivante e geralmente relacionada ao declínio do estado imunológico12. Entretanto, Buchbinder et al. 49 acreditam que o herpes zoster não constitui sinal fidedigno de imunodeficiência profunda, já que pode ocorrer em qualquer estágio da doença pelo HIV. Nos três casos observados de herpes zoster, as vesículas apresentaram-se agrupadas, porém distribuídas em mais de um dermátomo.

O molusco contagioso é uma infecção viral causada por um poxvírus, habitualmente auto-limitada e com predomínio na infância. Nos pacientes com imunossupressão adquirida, as lesões do molusco contagioso se caracterizam, após vários meses de evolução, pelo aumento dramático em número e tamanho8,14,19 e pela localização na face e região genital8,19,23. A freqüência observada neste estudo foi de 5,5% enquanto que em outros variou de 5% a 20%1,5,6,8,9,13,23.

Dermatoses Eritêmato-Escamosas

A xerodermia, segundo alguns autores14,30, é muito freqüente na fase avançada da Aids; porém, em diferentes trabalhos, sua freqüência é variável de 3% a 75%1,5,6,9,24. Acredita-se que sua etiologia se deva à desnutrição, cronicidade da doença, higiene precária ou ao próprio déficit imunológico12,24. Nesta casuística, dos 55 casos estudados, oito (14,5%) apresentaram xerodermia.

A dermatite seborréica ocorreu em 10,9% dos pacientes VIH-positivos examinados, apresentando-se no couro cabeludo, na face e parte superior do tórax. Na literatura, observam-se freqüências de 7,4% a 83%1,2,5,6,8,9,18,19.

Dos 55 pacientes, um (1,8%) apresentou psoríase. Tratava-se de um quadro de psoríase em placas, de moderada intensidade, comprometendo as regiões cubitais, joelhos e dorso. A prevalência da psoríase nos pacientes HIV-positivos varia na literatura de 1,3% a 8,3%1,14,24,46, havendo controvérsias quanto à sua elevação em relação à população geral. Entretanto, pode haver progressão acelerada das lesões da psoríase nestes pacientes, além da possibilidade de aumento da prevalência da artrite psoriásica24,46.

Dermatoses Pápulo–Pruríticas

Na presente pesquisa houve sete casos (12,7%) de erupção pápulo-prurítica (EPP). Tal freqüência coincide com a de outros autores, cujos percentuais variaram de 11,4% a 48%12,19,22. As lesões eram geralmente pruriginosas, manifestando-se clinicamente como pápulas de 2 a 5mm de diâmetro, de cor semelhante à da pele normal, não coalescentes, localizadas em cabeça, pescoço e região superior do tronco.

A EPP da Aids é uma afecção cutânea crônica caracterizada pela erupção de pápulas eritematosas e pústulas, podendo constituir a manifestação inicial nos pacientes infectados pelo HIV45,47. Provavelmente, representa um espectro de doenças, incluindo a foliculite eosinofílica associada ao HIV, que têm achados clínicos e histológicos similares48.

Dermatoses Induzidas por Drogas

As farmacodermias ocorrem com relativa freqüência na Aids (6,3% a 18%)1,9,13,14,18, uma vez que os pacientes HIV-positivos fazem uso de grande número de medicamentos. Manifestam-se, principalmente, por hiperpigmentação, exantema, quadro urticariforme e bolhas. Na maioria das vezes, relacionam-se ao uso de sulfas e amoxicilina12,18,22. Neste estudo ocorreram em seis dos 55 pacientes analisados (10,9%): eritema pigmentar fixo em três casos; eritema polimorfo, urticária crônica e erupção acneiforme, um caso de cada.

Dermatoses Neoplásicas

A presente pesquisa mostrou número reduzido de dermatoses neoplásicas. O sarcoma de Kaposi foi observado em apenas quatro doentes (7,3%), com idades entre 25 e 34 anos. Um era homossexual, outro bissexual, e os dois restantes heterossexuais. Três dos quatro pacientes (75%) apresentavam infecções oportunistas. O achado de baixa freqüência do sarcoma de Kaposi nesta casuística talvez seja devido ao pequeno número de homo e bissexuais estudados. O sarcoma de Kaposi é o tumor mais comum em pacientes com Aids12,14. Na forma clássica, as lesões se iniciam simetricamente nas mãos e nos pés, podendo envolver grandes áreas31 com placas e nódulos violáceos, que podem ulcerar31, 32.

O melanoma maligno foi observado em apenas um caso, e qualquer associação entre melanoma e infecção pelo HIV parece representar coincidência, não tendo relação com a imunossupressão8,34.

 

CONCLUSÕES

As dermatoses nos portadores do HIV manifestam-se de forma atípica em grande número de doentes, impondo propedêutica bem elaborada para um diagnóstico preciso.

De acordo com o tempo de descoberta do HIV, observou-se que o exame dermatológico e a biopsia de pele colaboraram no diagnóstico precoce da Aids.

Confirmou-se a maior freqüência das dermatoses fúngicas, seguidas pelas virais nos pacientes HIV-positivos. A candidíase oral foi a dermatose mais encontrada, confirmando sua alta freqüência nestes doentes.

Algumas das dermatoses diagnosticadas, especialmente a histoplasmose, refletiram seu caráter endêmico em nossa região, tendo sido registradas em percentual mais elevado do que aqueles observados principalmente na literatura internacional.

 

 

SUMMARY
Skin diseases in acquired immunodeficiency syndrome  (AIDS): analysis of 55 Brazilian cases from Uberlândia – MG, Brazil

Fifty–five patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) seen at the Dermatology outpatient clinic and who had mucocutaneous diseases were studied. These diseases, some of them opportunistic, are common but difficult to diagnose given the atypical features of the lesions.
OBJECTIVES: The aim of this study was to analyse the frequency and clinical presentation of dermatoses related to Aids seen at the Dermatology outpatient clinic.
METHODS: Fifty-five patients with Aids and mucocutaneous lesions were examined from 1995 to 1997 in a cross-sectional study carried out at the Dermatology outpatient clinic of the Universidade Federal de Uberlândia (Minas Gerais, Brazil). Biopsies and cultures were undertaken for laboratory diagnosis.
RESULTS: One hundred sixteen dermatoses were diagnosed. Fungal infections (78%) were the commonest among them, followed by viral infections (40%), papulosquamous disorders (27%), papular eruptions (18%), adverse drug reactions (10 %), tumors (9%) and a variety of others (7%). The majority of the patients (67%) had more than one type of skin disorder.
CONCLUSIONS: In agreement with previous literature data fungal and viral infections were confirmed as the most frequent skin disorders in HIV-positive patients. Dermatological examination, laboratory tests and skin biopsy for histopathological study are necessary for appropriate diagnostic investigation of HIV–related mucocutaneous diseases considering that atypical presentation occurs in a large proportion of the patients.
[Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 36-41]

KEY WORDS: Aids. Skin diseases.

 

 

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Artigo recebido: 13/09/2000
Aceito para publicação: 30/07/2001

 

 

*Correspondência:
Alceu Luiz Camargo V. Berbert.
Rua Dimas Moreira de Sá, 2.205
CEP: 38406-281 - Uberlândia - MG
Tel.: (34) 9979-0070