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Vitamina A: nível sérico e ingestão dietética em crianças e adolecentes com déficit estatural de causa não hormonal

Vitamin A: blood level and dietetics intake in stunted children and adolescents without hormonal disease

Resumos

OBJETIVOS: Determinar a ingestão dietética de vitamina A e os níveis séricos de carotenóides e retinol em crianças e adolescentes com déficit estatural sem causa hormonal, atendidos no Ambulatório de Endocrinopediatria do Núcleo de Nutrição (NUNADI) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. MÉTODOS: Foram avaliados de maneira prospectiva 47 pacientes pré-púberes, entre 4 e 14 anos, com relação a: antropometria, idade óssea, inquérito alimentar, bioimpedanciometria e nível sérico de retinol e carotenóides. RESULTADOS: A média do escore Z da estatura foi de -2,4; 20% dos pacientes eram desnutridos, 25,5% tinham inadequação da massa gorda e maior atraso da idade óssea. Os níveis séricos de retinol e carotenóides foram inadequados em 21% dos pacientes, sendo que foi maior o percentual de inadequação dos carotenóides nos pacientes que apresentavam déficit estatural mais acentuado. Não houve relação dos níveis séricos de retinol e carotenóides com a velocidade de crescimento. Em 82,9% dos inquéritos alimentares realizados, houve ingestão de vitamina A inferior a 50% do estabelecido na Pirâmide de Alimentos. CONCLUSÃO: Baseados nestes resultados, concluímos que há uma elevada prevalência de desnutrição, comprometimento da idade óssea, inadequação no nível sérico de carotenóides e ingestão de vitamina A em crianças com comprometimento estatural.

Vitamina A; Retinol; Baixa estatura; Desnutrição


OBJECTIVES: To determine the vitamin A intake and the blood levels of carotenoids and retinol in stunted children and adolescents without hormonal disease, assisted in the Clinic of Pediatric Endocrinology of the Center for Nutrition and Child Development - Department of Health, State of São Paulo, Brazil. METHODS: We evaluated, in a prospective and randomized trial, 47 prepubertal patients between 4 and 14 years old. All patients were submitted to anthropometric evaluation, bone age, bioelectric impedance and serum retinol and carotenoid levels. RESULTS: The average of the stature z score was -2.4; 20% of the patients were undernourished, 25.5% they had inadequacy of the fat mass as well as larger delay of the bone age. The more stunted the patients the lower were the carotenoid levels. There was no relationship between the levels of retinol and carotenoids and the growth velocity. In 82.9% of the recall record of food intake, the vitamin A intake was lower than 50% of the established one in the Food Guide Pyramid. CONCLUSION: There is a high prevalence of malnutrition, bone age delay and inadequacy of the levels of carotenoids and vitamin A intake in stunted children and adolescents.

Vitamin A; Retinol; Stunted children; Malnutrition


Artigo Original

VITAMINA A: NÍVEL SÉRICO E INGESTÃO DIETÉTICA EM CRIANÇAS E ADOLECENTES COM DÉFICIT ESTATURAL DE CAUSA NÃO HORMONAL

ROSELI S. SARNI**Correspondência: Correspondência: Roseli S. Sarni R. Rene Zamlutti, 94 – Ap. 52 – Cep: 04116-260 São Paulo – SP – Tel.: 5571-9589 – rssarni@uol.com.br , CRISTIANE KOCHI, REJANE A. RAMALHO, DENISE O. SCHOEPS, KAZUÊ SATO, LILIAN C.Q. MATTOSO, CRISTIANE F. XIMENES, FABIOLA I.S. SOUZA, FLÁVIA M. DAMIANI

Trabalho realizado no Núcleo de Nutrição Alimentação e Desenvolvimento Infantil (NUNADI) do Centro de Referência da Saúde da Mulher e Núcleo de Alimentação e Desenvolvimento Infantil da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo (CRSMNADI-SP); Disciplina de Pediatria e Puericultura do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC; Instituto de Nutrição/Grupo de Pesquisa em Vitamina A da Universidade Federal do Rio de Janeiro

RESUMO–OBJETIVOS: Determinar a ingestão dietética de vitamina A e os níveis séricos de carotenóides e retinol em crianças e adolescentes com déficit estatural sem causa hormonal, atendidos no Ambulatório de Endocrinopediatria do Núcleo de Nutrição (NUNADI) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

MÉTODOS: Foram avaliados de maneira prospectiva 47 pacientes pré-púberes, entre 4 e 14 anos, com relação a: antropometria, idade óssea, inquérito alimentar, bioimpedanciometria e nível sérico de retinol e carotenóides.

RESULTADOS: A média do escore Z da estatura foi de –2,4; 20% dos pacientes eram desnutridos, 25,5% tinham inadequação da massa gorda e maior atraso da idade óssea. Os níveis séricos de retinol e carotenóides foram inadequados em 21% dos pacientes, sendo que foi maior o percentual de inadequação dos carotenóides nos pacientes que apresentavam déficit estatural mais acentuado. Não houve relação dos níveis séricos de retinol e carotenóides com a velocidade de crescimento. Em 82,9% dos inquéritos alimentares realizados, houve ingestão de vitamina A inferior a 50% do estabelecido na Pirâmide de Alimentos.

CONCLUSÃO: Baseados nestes resultados, concluímos que há uma elevada prevalência de desnutrição, comprometimento da idade óssea, inadequação no nível sérico de carotenóides e ingestão de vitamina A em crianças com comprometimento estatural.

UNITERMOS: Vitamina A. Retinol. Baixa estatura. Desnutrição.

INTRODUÇÃO

A hipovitaminose A é ainda a principal causa de cegueira evitável no mundo, estando também associada a 23% das mortes por doença diarréica em crianças. A preocupação com a carência desta vitamina é tão importante que consta como uma das prioridades de intervenção na Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde - Área Técnica de Alimentação e Nutrição para o ano 20001.

Tal deficiência constitui problema endêmico em grandes espaços das regiões Norte, Nordeste e Sudeste. A despeito da escassez de informações, é possível identificar a população infantil do Nordeste como a mais vulnerável ao problema, uma vez que entre 16% a 55% das crianças apresentaram níveis séricos de retinol abaixo de 20 mg/dl, caracterizando situações carenciais endêmicas1. Vale ressaltar que em outras regiões fora do eixo tradicional de miséria do país também foram encontradas cifras de prevalência indicativas de um preocupante problema de saúde pública, como no Rio de Janeiro2,3 e em algumas localidades de São Paulo4-6. Nessas áreas, mais de 15% das amostras analisadas comprovaram níveis de retinol abaixo do limite da normalidade1.

A relevância da hipovitaminose A na população infantil diz respeito não só a seu papel no comprometimento da visão, como também na morbi-mortalidade por doenças infecciosas, tendo em vista sua participação no sistema imunológico7-9.

O crescimento é resultado da interação de inúmeros fatores, nos quais se inserem as deficiências nutricionais. Em animais de experimentação, onde é possível isolar-se o efeito da vitamina A, observou-se parada no ganho ponderal e estatural quando o depósito hepático deste nutriente estava comprometido. A reintrodução de ração suplementada com vitamina A promoveu a recuperação do crescimento nestes animais10. Outro envolvimento importante desta vitamina é na secreção noturna do hormônio de crescimento 11-13.

Os trabalhos de literatura são conflitantes e não permitem estabelecer uma relação causal entre estado nutricional de vitamina A e crescimento14-19. Em publicação recente com pré-escolares da Indonésia, observou-se impacto significativo no crescimento linear após suplementação medicamentosa com 200.000 UI de vitamina A em crianças com níveis séricos reduzidos20.

São escassos os estudos na literatura avaliando a deficiência de ingestão de vitamina A em crianças e adolescentes com comprometimento estatural. Levando-se em conta a alta prevalência de hipovitaminose A em nosso meio, bem como de crianças com comprometimento de estatura21, acreditamos ser de extrema importância tal abordagem.

O presente trabalho foi idealizado com os seguintes objetivos: avaliar o nível sérico de carotenóides e retinol em crianças e adolescentes com déficit estatural de causa não hormonal e relacionar estes níveis com a antropometria, idade óssea, velocidade de crescimento, massa gorda e ingestão dietética de vitamina A nesta população.

MÉTODOS

Casuística

Foram avaliadas de maneira pros-pectiva, em estudo transversal, 47 crianças e adolescentes, entre 4 e 14 anos de idade com déficit estatural, que são acompanhados no Ambulatório de Endocrinologia do NUNADI. Os dados do presente estudo foram coletados no período de janeiro a maio de 2000.

Para a composição da casuística foram considerados os seguintes critérios de inclusão:

  • idade superior a 4 anos;

  • déficit estatural (vigilância do crescimento ou baixa estatura);

  • obtenção do consentimento dos pais; Foram definidos os seguintes critérios de exclusão:

  • desenvolvimento puberal;

  • ingestão de produtos farmacêuticos contendo vitamina A;

  • endocrinopatias ou síndromes genéticas que cursam com baixa estatura;

  • doenças crônicas como SIDA, anemia, neuropatias, diabetes ou cardiopatias.

Métodos

1. Operacionalização das variáveis: foram considerados os fatores sociais (tipo de habitação, saneamento básico, número de pessoas no domicílio, renda familiar em salários mínimos e renda per capita), antecedentes obstétricos (número de gestações, tipo de parto, realização ou não de pré-natal), antecedentes pessoais (peso e comprimento de nascimento, internações no primeiro ano de vida, amamentação exclusiva, doenças anteriores) e os antecedentes familiares (heredograma, consangüinidade, história de déficit de crescimento em parentes próximos, doenças familiares e estatura dos pais). 2. Avaliação antropométrica: para a avaliação antropométrica foram utilizadas as medidas de peso (as crianças e adolescentes foram pesados com o mínimo de roupas e sem sapatos em balança tipo plataforma, aferida antes de cada pesagem) e estatura (aferida em estadiômetro vertical de madeira). Estas medidas foram realizadas por nutricionistas treinadas, sendo obtidas segundo as recomendações de Jellife 22.

3. Classificação do estado nutricional: a partir dos dados de peso e estatura, foram calculados os índices de peso/estatura e estatura/idade em termos de escore z, sendo este procedimento estatístico utilizado para posicionar cada criança em relação à distribuição das relações antropométricas de um grupo de crianças do mesmo sexo e idade de uma população de referência23. Baixa estatura e/ou desnutrição foram consideradas quando a criança apresentava dois desvios-padrões negativos em relação à média da população, segundo padrão do NCHS (z escore £ –2). Para os adolescentes foi utilizado o Índice de Massa Corpórea23, que apresenta distribuição em percentis de acordo com cor, idade e sexo (desnutrição energético protéica se o adolescente estiver abaixo do percentil 5).

4. Velocidade de crescimento e estatura-alvo: a velocidade de crescimento é definida como o incremento de estatura em centímetros ocorrido no intervalo de um ano24 e foi expressa no presente estudo em números de desvios padrão (z escore VC) em relação à velocidade média de crescimento para a idade e o sexo em relação a população de referência. A estatura-alvo (TH), por sua vez, reflete o potencial genético familiar herdado e foi obtida por fórmulas que consideram uma diferença de 13 cm na estatura final entre os percentis feminino e masculino24. Para facilitar sua análise, tais valores também foram expressos na forma de z escore23.

5. Avaliação da composição corporal: foi realizada com base na bioimpedanciometria utilizando-se aparelho BIA-QUANTUM-RJL Systems. Estes dados foram processados com a utilização de software contendo equações pediátricas que permitem estimar o conteúdo de massa gorda e massa magra individualmente25.

6. Inquérito alimentar: foi utilizado instrumento semiquantitativo, aplicado por nutricionista treinada, para análise da freqüência e consumo de retinol e carotenóides26. Utilizou-se como padrão para comparação dos resultados a Pirâmide de Alimentos proposta pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos.

7. Avaliação laboratorial: a coleta de sangue foi realizada após 8 horas de jejum em sala com baixa luminosidade, sendo os frascos de coleta também fotoprotegidos27. Após a coleta, as amostras (5 ml) foram submetidas à centrifugação (3000 rpm) por 10 minutos para separação do soro, processo este também realizado com proteção de luz. As amostras de soro foram imediatamente congeladas em tubos tipo Eppendorf fotoprotegidos a temperatura de -20ºC no banco de sangue. Utilizou-se para determinação espectrofotométrica dos níveis séricos de retinol e carotenóides o método Bessey-Lowry modificado28.

Os níveis de retinol foram agrupados por classes intervalares de 0,35mmol/l (10mg/dl) para permitir sua classificação de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde27.

No presente estudo, o ponto de corte de <1,05mmol/l (<30mg/dl) foi utilizado para indicar hipovitaminose e em relação aos carotenóides 40mg/dl.

8. Avaliação da idade óssea (IO): o método utilizado para a determinação da IO foi o de Greulich-Pyle, 195929. No trabalho foi determinada a idade óssea do carpo e da falange e estes resultados foram estratificados na forma de z escore.

9. Aprovação: este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da FUABC (Protocolo 033/99).

10. Estudo estatístico: com base nas variáveis estudadas, foram realizados os seguintes testes estatísticos, utilizando os software EpiInfo (CDC) 6.0 e Estatística para Windows.

  • Qui quadrado, para avaliar possíveis associações entre variáveis categóricas

  • Análise da variância por postos de Kruskal-Wallis

  • Teste de Mann-Whitney

Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade, assinalando-se com asteriscos os valores significantes.

RESULTADOS

As características gerais da população e das variáveis estudadas estão dispostas nas tabelas 1 e 2, respectivamente.

Encontramos 19,14% de desnutridos e 25,25% de indivíduos com massa gorda inadequada (avaliada pelo bioimpedanciômetro) na amostra estudada. A média do escore z da idade óssea do carpo e falanges foi de -2,86 e -2,75, respectivamente.

Em relação aos níveis séricos de retinol e carotenóides, foram observados valores médios de 2,02mmol/l e 71,44mg/dl. A freqüência de níveis baixos de retinol foi de 1/47 (2,1%) e de carotenóides de 9/45 (20%). Em termos de porções 39/47 (82,9%) das crianças e adolescentes avaliados pelo inquérito mostraram ingestão inferior a 50% do recomendado na Pirâmide de Alimentos (Tabela3).

Em relação ao estudo estatístico, o estado nutricional avaliado pela antropometria mostrou ter relação significante com o z escore da idade óssea do carpo (p=0,024) e com a massa gorda, avaliada pela bioimpedanciometria (p=0,02). Entretanto, não se encontrou significância em relação ao nível sérico de carotenóides.

O z escore de E/I (variável que indica a gravidade do comprometimento estatural) foi relacionado com a massa gorda, velocidade de crescimento e nível sérico de carotenóides (Tabela 4), porém somente o último cruzamento indicou significância estatística (p=0,041), traduzindo um maior comprometimento dos níveis de carotenóides nas crianças e adolescentes com maiores déficits estaturais.

DISCUSSÃO

O comprometimento estatural é hoje a principal forma de se avaliar a desnutrição21, sendo esta um dos principais fatores de risco de seqüela estatural na vida adulta.

No grupo avaliado pudemos observar que a maioria das crianças e adolescentes (76,6%) eram do sexo masculino. Este fato ressalta a maior preocupação de pais e profissionais de saúde com o comprometimento estatural de meninos, fato este já evidenciado em outros estudos da literatura 30.

A prevalência de baixo peso ao nascer foi de 12,8%, semelhante ao encontrado em estudos com população infantil em geral30. Entretanto, foi mais evidente o comprometimento de estatura ao nascimento sendo verificado que 31,9% apresentavam estatura inferior a 47,5 cm. Esse dado é importante, pois se sabe que o retardo de crescimento intra-uterino está relacionado à menor estatura final.

A associação entre o nível socioeconômico comprometido com renda per capita inferior a 0,5 salário mínimo (23,4%) e antecedentes pessoais, ressaltando a ocorrência de carências nutricionais como anemia e desnutrição (55,3%), coloca esta população avaliada como de risco para outras deficiências nutricionais, tais como a hipovitaminose A, que pode contribuir para o comprometimento definitivo da estatura (Tabela 1).

A antropometria é aceita para fins práticos como o modo mais simples de avaliar o estado nutricional23. Em nossa amostra, observamos que cerca de 20% das crianças e adolescentes eram desnutridos pela avaliação antropométrica e apresentaram também comprometimento da massa gorda (25,5%) quando avaliados pela bioimpedanciometria (Tabelas 3 e 4), enfatizando a importância da desnutrição como causa de déficits estaturais, além do fato da massa gorda ser um importante fator na preservação do crescimento normal.

Não houve influência do estado nutricional no nível de carotenóides, fato este também observado em estudos da literatura que avaliaram crianças de faixa etária semelhante ao grupo estudo20. O papel dos carotenóides no sistema de defesa antioxidante é de extrema importância, entretanto, sua função no crescimento ainda não está completamente estabelecida.

O estudo evidenciou também de maneira significativa a influência do estado nutricional no comprometimento da idade óssea, estando as crianças desnutridas com maior atraso. Não foi verificada diferença estatisticamente significante entre o comprometimento estatural e a adequação de massa gorda, possivelmente por se tratar de crianças e adolescentes pré-púberes33.

A freqüência de níveis baixos de retinol encontrada no grupo foi de 2,12% e de carotenóides de 20% (Tabela 4). Estes dados reforçam a importância da avaliação deste micronutriente em populações de risco como a estudada, embora os valores encontrados em crianças e adolescentes tenham sido inferiores aos referidos na literatura. Vale a pena ressaltar que, de acordo com os dados obtidos pela aplicação do inquérito semiquantitativo de ingestão de vitamina A, houve uma evidente inadequação entre as quantidades ingeridas pelas crianças e adolescentes estudados e o preconizado, em termos de porções, pela Pirâmide de Alimentos, 82,9% das crianças e adolescentes avaliados pelo inquérito mostraram ingestão inferior a 50% do recomendado na Pirâmide de Alimentos. O nível sérico de retinol não reflete os estoques hepáticos que podem estar reduzidos na população estudada, tendo em vista a baixa ingestão observada.

As crianças e adolescentes com menor comprometimento estatural apresentaram percentual significativamente maior de adequação nos níveis séricos de carotenóides (Tabela 4) conforme observado em outros estudos da literatura20.

Todas as crianças apresentaram velocidade de crescimento normal, afastando assim as causas hormonais do déficit esta-tural. Não constatamos também influência significante do nível sérico de carotenóides na referida velocidade. Vários trabalhos na literatura têm demonstrado a importância dos carotenóides no sistema de defesa antioxidante em nosso organismo, entretanto não existem estudos enfocando alguma relação entre carotenóides e crescimento estatural.

Em 75% das crianças não houve quadro patológico associado à baixa estatura, ficando, então, com o diagnóstico de retardo constitucional do crescimento ou de causa familiar. As crianças que são agrupadas com esse diagnóstico geralmente apresentam recuperação estatural, atingindo a estatura final prevista de acordo com o padrão familiar, apesar de algumas ainda persistirem com algum déficit. O mecanismo fisiopatológico dessas diferentes evoluções não é completamente conhecido34.

Sabe-se que a vitamina A aumenta a amplitude e a freqüência da secreção noturna do hormônio de crescimento11-13, portanto, como pudemos observar baixa ingestão desse micronutriente no grupo estudado, talvez sua reposição poderia melhorar o prognóstico estatural dessas crianças. Estudos realizados em crianças com baixa estatura descrevem menor ingestão de vitamina A nesse grupo de pacientes quando comparados com crianças normais20.

Apesar do crescente interesse da literatura acerca da deficiência de micronutrientes, na qual se inclui a hipovitaminose A, encontramos poucos estudos visando determinar esta deficiência em crianças e adolescentes com déficit estatural11-13. Acreditamos que, em decorrência dos resultados obtidos, tais pesquisas devam ser implementadas, uma vez que os déficits estaturais são extremamente prevalentes em nosso meio e seu tratamento inadequado pode levar a seqüelas definitivas, comprometendo a qualidade de vida destas crianças na vida adulta.

A orientação nutricional por profissional especializado deve ser lembrada como parte do procedimento terapêutico em crianças e adolescentes com déficit estatural.

SUMMARY

Vitamin A: blood level and dietetics intake in stunted children and adolescents without hormonal disease

OBJECTIVES: To determine the vitamin A intake and the blood levels of carotenoids and retinol in stunted children and adolescents without hormonal disease, assisted in the Clinic of Pediatric Endocrinology of the Center for Nutrition and Child Development – Department of Health, State of São Paulo, Brazil.

METHODS: We evaluated, in a prospective and randomized trial, 47 prepubertal patients between 4 and 14 years old. All patients were submitted to anthropometric evaluation, bone age, bioelectric impedance and serum retinol and carotenoid levels.

RESULTS: The average of the stature z score was –2.4; 20% of the patients were undernourished, 25.5% they had inadequacy of the fat mass as well as larger delay of the bone age. The more stunted the patients the lower were the carotenoid levels. There was no relationship between the levels of retinol and carotenoids and the growth velocity. In 82.9% of the recall record of food intake, the vitamin A intake was lower than 50% of the established one in the Food Guide Pyramid.

CONCLUSION: There is a high prevalence of malnutrition, bone age delay and inadequacy of the levels of carotenoids and vitamin A intake in stunted children and adolescents. [Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 48-53]

KEY WORDS: Vitamin A. Retinol. Stunted children. Malnutrition.

Artigo recebido: 15/12/2000

Aceito para publicação: 19/06/2001

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  • *Correspondência:
    Correspondência:
    Roseli S. Sarni
    R. Rene Zamlutti, 94 – Ap. 52 – Cep: 04116-260
    São Paulo – SP – Tel.: 5571-9589 – rssarni@uol.com.br
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Ago 2002
    • Data do Fascículo
      Mar 2002

    Histórico

    • Recebido
      15 Dez 2000
    • Aceito
      19 Jun 2001
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