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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302002000100038 

Artigo de Revisão

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TUMORES CARCINÓIDES DO TRATO DIGESTIVO

 

LUIS CÉSAR FERNANDES*, LUIZ PUCCA, DELCIO MATOS
Trabalho realizado na disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).

 

 

RESUMO – Os autores verificam as características dos tumores carcinóides de acordo com sua localização no trato digestivo. Apesar de sua baixa velocidade de crescimento e de metastatização, tais neoplasias são malignas e devem ser submetidas a ressecção cirúrgica. Casos avançados com metástases são tratados com derivados da somatostatina, com paliação dos sintomas, ocasional regressão das lesões e obtenção de maior sobrevida. Lesões apendiculares e retais têm melhor prognóstico, talvez pelo diagnóstico precoce efetuado.

UNITERMOS: Tumor carcinóide. Neoplasias gastrintestinais. Tumores neuroendócrinos. Neoplasias do sistema digestivo.

 

 

INTRODUÇÃO

Os tumores carcinóides são neoplasias do sistema celular neuroendócrino difuso. O termo "tumor neuroendócrino" tem sido proposto para a referida entidade1, 2, 3,4.

É certo o envolvimento de fatores genéticos na etiologia. É provável que a deleção do gen supressor PLCb3 provoque descontrole de crescimento de células neuro-endócrinas, com distorção do processo de apoptose5,6 e desenvolvimento de neoplasias.

A incidência de tumores carcinóides oscila em 0,7 casos por 100.000 habitantes7,8. A incidência real deve ser maior, considerando-se um achado mais freqüente observado em necrópsias9. Certo número de lesões incipientes não deve ultrapassar estágios iniciais no decorrer da existência.

Os doentes têm média etária de 50 anos quando se efetua o diagnóstico da neoplasia7,10. As mais freqüentes sedes de tumores carcinóides são o trato gastrintestinal (73,7%) e o sistema respiratório (25,1%). No aparelho digestivo, os principais órgãos afetados são intestino delgado, apêndice cecal e reto (Tabela I). Têm ocorrido mais diagnósticos em virtude de um melhor conhecimento do processo neoplásico e dos aperfeiçoamentos obtidos nos métodos de investigação disponíveis; contudo, aparentemente, a incidência tem se elevado nas últimas duas décadas11.

 

 

Classificação e fisiopatologia

Os tumores carcinóides têm sido classificados de acordo com sua formação embriológica, se originários do intestino anterior, médio ou posterior12.

Os tumores de origem embrionária no intestino anterior acometem, na fase adulta, o trato respiratório e o timo. Os originários no intestino médio são os de maior freqüência, manifestando-se em jejuno, íleo e cólon direito e sendo os maiores produtores de serotonina. Lesões inerentes ao intestino posterior embrionário acometem o cólon esquerdo e o reto na fase adulta9, raramente originando a síndrome carcinóide, por produzirem pouca serotonina12.

Os tumores carcinóides podem ter diferentes perfis de produção hormonal de acordo com seu sítio de origem. Podem produzir serotonina, ACTH, calicreína, histamina, catecolaminas, prostaglandinas, gastrina e insulina, gerando diversas reações orgânicas e originando diferentes quadros clínicos4. São exemplos de reações: serotonina – ondas de calor, ACTH – rubor facial, calicreína – diarréia. Possuem, geralmente, baixa velocidade de crescimento e de metastatização.

Diagnóstico geral

A sintomatologia é diversas vezes frustra, variando de acordo com o perfil de produção endócrina e com a localização do tumor, o que gera dificuldades para que se efetue um diagnóstico baseado no quadro clínico. É, mesmo, rara a hipótese pré-operatória de tumor carcinóide. Normalmente, o diagnóstico se faz por análise histológica de lesões de natureza a esclarecer, no período pré ou no pós-operatório. Por vezes, neoplasias acidentalmente encontradas e ressecadas apresentam surpreendentemente o diagnóstico ao exame anatomopatológico. A característica síndrome carcinóide, com fogachos, rubor facial e diarréia, é de rara ocorrência, incidindo em 3% a 5% dos pacientes, geralmente já possuidores de neoplasias em estágio avançado de desenvolvimento e de disseminação9.

A elevação urinária do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) constitui ainda método útil para o diagnóstico9,13. Vários exames de imagem podem ser usados no diagnóstico, localização e estadiamento de tumores carcinóides, tais como: radiografia de abdômen e exames contrastados14, ultra-sonografia abdominal (US), tomografia computadorizada (CT)15,16, ultra-sonografia endoscópica e endorretal (USER) e ressonância nuclear magnética (RNM), com valores diferentes de acurácia, sempre inferiores a 50%17,18. Exames mais específicos são baseados em cintilografia, com utilização de isótopos ligados a derivados da somatostatina, alcançando acurácia superior a 80% 14,19,20.

Nos exames anatomopatológicos inconclusivos o emprego de marcadores imunohistoquímicos, tais como a cromogranina-A e a sinaptofisina, possibilitam a definição do quadro6.

Tratamento cirúrgico geral

Lesões carcinóides são neoplasias malignas e como tais devem ser tratadas. A cirurgia é prioritária, com complementação por métodos adjuvantes, se necessário. As táticas cirúrgicas variam de acordo com o órgão sede e com as características da doença para determinada localização.

Esôfago

Sítio extremamente raro, a incidência neste local eqüivale a 0,04% dos casos de tumor carcinóide, tendo sido descritos somente três casos em levantamento de 8305 pacientes portadores desse tipo de neoplasia nos EEUU11. Devido a sua extremamente baixa freqüência não há relatos ou propostas de padronização de procedimentos. A conduta clínico-cirúrgica deve ser guiada pelas diretrizes gerais para neoplasias malignas nesse órgão.

Estômago

A sintomatologia das lesões carcinóides gástricas é inespecífica. Geralmente, ocorre dispepsia que pode ser creditada a outras alterações possíveis, sendo as lesões carcinóides diagnosticadas à investigação endoscópica desses casos. Há três tipos de tumor gástricos carcinóides. O Tipo I, mais comum, está associado com gastrite crônica atrófica. O pH neutro do estômago estimula a constante secreção de gastrina e a persistente hipergastrinemia resulta no desenvolvimento de múltiplos carcinóides, geralmente benignos, situados nas regiões de corpo e fundo gástricos21. Os de Tipo II estão associados com síndrome de Zollinger-Ellison. Embora sejam relativamente benignos, têm potencial maior de metastatização que os do Tipo I. Os do Tipo III, sem associação com outras entidades ou concentração de gastrina, são esporádicos e os mais agressivos22,23,24.

A maioria dos tumores gástricos não cursa com disseminação metastática, possivelmente pelo atual diagnóstico precoce efetuado21. Ocasionalmente, porém, sintomas decorrentes de metastatização para o território hepático podem ser os primeiros a ocorrer. Endoscopia com múltiplas biópsias e remoção de lesões polipóides constituiem opção adequada25. Por vezes, os carcinóides do estômago podem ser sésseis e de base larga, ocasiões para as quais tem sido descrita a ressecção mucosa endoscópica ("strip biopsy") para o tratamento local, em lesões de diâmetro inferior a 1 cm, com remota possibilidade de metastatização linfonodal26.

Para pacientes com tumores maiores que 2 cm de diâmetro e produção de gastrina, antrectomia com ressecção da lesão e linfadenectomia regional é a estratégia de adequação25. Pacientes com tumores de diâmetros superiores a 1 cm sem hipergastrinemia (Tipo III) devem ser submetidos a gastrectomia total com linfadenectomia regional27.

Duodeno

Os carcinóides desta localização correspondem a 2% dos tumores neuroendócrinos do trato gastrintestinal21. Os mais freqüentes são os gastrinomas. Geralmente, situam-se na 1ª ou 2ª porções duodenais, sendo de diâmetro inferior a 1 cm. Há forte tendência à disseminação linfonodal, que ocorre em 30 a 70% dos casos28. Geralmente, as metástases são maiores que o tumor primário, o qual por vezes é de difícil detecção à cirurgia21.

O tratamento curativo somente pode ser proporcionado cirurgicamente, variando desde ressecção local até pancreaticoduodenectomia, dependendo da dimensão do tumor, da idade e condições clínicas do paciente. Lesões de diminutas dimensões confinadas à submucosa podem ser estadiadas e ressecadas pelo auxílio de ecoendoscopia29,30. Nas lesões pequenas e localizadas propõe-se longa duodenotomia e eversão mucosa para palpação, identificação e exérese da lesão. Grandes lesões, raras, requerem pancreaticoduodenectomia21. Em tumores irressecáveis, as cirurgias de derivação são preconizadas.

Pâncreas

Raros são os tumores neuroendócrinos do pâncreas. A sintomatologia é variável e o diagnóstico pode ser feito com métodos de imagem (ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética), cintilografia com análogos da somatostatina e ecoendoscopia31. Devem ser excisados cirurgicamente21, com técnica variando conforme a localização pancreática, as dimensões do tumor e a possível disseminação.

Intestino delgado

Geralmente, os tumores carcinóides desta localização são muito pequenos e incidem no íleo terminal25. As lesões primárias têm diâmetro entre 1 e 2 cm, enquanto que as lesões secundárias são maiores e, por vezes, passíveis de diagnóstico antes da descoberta da lesão primária32. O envolvimento de linfonodos ocorre mesmo para lesões menores que 1 cm, com elevada freqüência. Há comprometimento linfonodal em 20% a 30% dos pacientes com tumores menores que 1 cm33 e em 85% dos pacientes com lesões de 2 cm de diâmetro ou mais34.

A maioria dos pacientes é submetida a tratamento cirúrgico por sinais e sintomas de obstrução intestinal. De modo interessante, a obstrução não é usualmente causada pelo tumor, mas sim por reação atingindo o mesentério originando acentuada retração e fibrose32.

O tratamento consiste na ampla ressecção da lesão e extensa excisão do território de drenagem linfática regional, mesmo para pequenas lesões32.

O exame intra-operatório meticuloso é primordial, pois em 20% a 40% dos casos a lesão é multicêntrica, por vezes com aspecto amarelado visível pela face serosa da alça intestinal32.

Cólon

A maioria dos carcinóides cólicos são encontrados no cólon direito.

O diagnóstico se inicia pelo advento de dor abdominal em cólica e perda de peso, quando há sintomas, levando à realização de exames complementares32. Por vezes, o diagnóstico é realizado durante exame endoscópico motivado por sintomas não decorrentes da lesão neoplásica. A colonoscopia, com realização de biópsia e de exame histológico da lesão, estabelece o diagnóstico. Posteriormente, exames de imagem possibilitam determinar o grau de disseminação da neoplasia e a conduta terapêutica adequada.

Detectados pela colonoscopia, tumores com diâmetro inferior a 2 cm e pediculados podem ser removidos por polipectomia25. Nos tumores cólicos de maiores dimensões deve-se empreender a ressecção padrão do segmento afetado, incluindo o território de drenagem linfática regional32.

Apêndice

Nos tumores apendiculares o diagnóstico é geralmente efetuado após excisão do órgão, em quadro sugestivo de apendicite ou por detecção de alteração no apêndice durante intervenção cirúrgica abdominal motivada por doença em outro órgão intracavitário. O estudo histopatológico demonstra a natureza real da lesão e define a conduta subseqüente a seguir32,33. A maioria dos tumores ocorre no apêndice distal e não há dificuldades em seu tratamento25.

Em tumores menores e desprovidos de caráter invasivo, a simples apendicectomia será suficiente para o tratamento definitivo da lesão32. Porém, há situações clínicas em que se torna imperiosa avaliação para decisão sobre a necessidade ou não de realização de intervenção cirúrgica maior. São precisas indicações para reintervenção e realização de hemicolectomia direita com excisão da cadeia de drenagem linfática local: tumores que invadem a parede cecal; lesões maiores que 2 cm de diâmetro; produção de mucina; invasão de linfáticos, serosa ou mesoapêndice e pleomorfismo celular com elevado índice de mitoses35.

Reto

Aproximadamente 50% dos tumores carcinóides do reto provocam sintomas, principalmente sangramento, constipação, dor e prurido anal32. Feito o diagnóstico de lesão carcinóide, o US endorretal possibilitará avaliação do grau de infiltração local18. A CT de pelve e de abdômen, a cintilografia e outros exames de imagem permitirão verificação do grau de disseminação local e à distância, auxiliando na definição do tratamento a ser estabelecido36.

É fundamental a verificação da profundidade de invasão na parede do reto. Se não houver invasão das camadas musculares e se a lesão for inferior a 1 cm de diâmetro, a ressecção endoscópica37 ou a ressecção local, esta preferencial sempre que factível32, são métodos habitualmente suficientes. No entanto, preconiza-se excisão cirúrgica radical, por ressecção anterior ou por amputação abdominoperineal do reto, de todos os tumores carcinóides retais em que haja invasão da muscular própria38, dimensões maiores que 1 cm de diâmetro, elevada atividade mitótica ou ulceração de mucosa32,39.

Há que se verificar que, em muitas situações, a lesão retal é interpretada inicialmente como pólipo de natureza benigna, o qual é submetido à excisão endoscópica, sendo efetuado o diagnóstico de tumor neuroendócrino somente ao exame anatomopatológico posteriormente efetuado37. Os mesmos critérios descritos inicialmente devem ser seguidos no tratamento de tais lesões, ampliando-se a ressecção sempre que se tornar necessário.

Deve-se considerar que, talvez, ressecções cirúrgicas ampliadas para tumores carcinóides retais muito raramente devam ser indicadas. Pequenas lesões são eficientemente tratadas por ressecções locais. Lesões maiores geralmente já apresentam metastatização, sendo que amputações retais por via abdominal ou abdominoperineal em tumores com disseminação não melhoram a expectativa de vida dos pacientes. O tratamento deve se restringir, nesses casos, também a ressecção local da lesão, para paliação dos sintomas regionais32,39,40, com tratamento adjuvante a seguir.

Fígado

Tumores neuroendócrinos comumente metastatizam para o fígado, sendo no contexto de neoplasias secundárias que os carcinóides devem ser abordados em situação hepática41.

Em pacientes com metástases restritas ao território hepático, aos exames de imagem e de cintilografia42, é possível a realização de ressecções hepáticas pretensamente curativas43,44. A exérese de metástases hepáticas com radicalidade pode elevar o índice de sobrevida dos pacientes em cinco anos de 29% para 73%41. Ressecções paliativas de metástases hepáticas, com o intuito de amenizar os sintomas da síndrome carcinóide por redução da massa tumoral, somente estão indicadas se mais de 90% do tecido neoplásico puder ser excisado9. A criocirurgia tem sido proposta para o tratamento de metástases hepáticas irressecáveis45,46. Mesmo o transplante hepático para tratamento de tumor carcinóide metastático pode ser aventado, em casos selecionados, se houver perspectiva de radicalidade cirúrgica e de curabilidade47,48.

Tratamento coadjuvante

Utilizado em casos de doença disseminada, pode visar o tratamento de metástases hepáticas, de múltiplas metástases em diversos sítios do organismo ou a remissão de sintomas que comprometam a qualidade de vida do paciente.

Diversos métodos terapêuticos adjuvantes têm sido empregados e testados, tais como: radioterapia49, quimioterapia (5-fluorouracil, dacarbazina, epirubicina50, adriamicina33 e outros compostos) e uso de interferon-a51, com relativa melhora na sintomatologia não correspondente a melhores efeitos antitumorais52.

A utilização de derivados da somatostatina tem tido destacada importância no tratamento clínico do tumor carcinóide, pelo controle da sintomatologia de síndrome carcinóide53,54 e, inclusive, indução de apoptose e de regressão tumoral quando utilizados em alta dosagem55. Os derivados mais utilizados atualmente têm sido o octreotide, doses de 0,05 a 0,5 mg SC três vezes ao dia56, e o lanreotide, 1 mg57 ou 5 mg58 SC três vezes ao dia. São inconvenientes a freqüência das administrações injetáveis, as reações observadas nos locais de aplicação e o custo do tratamento para os pacientes. De recente lançamento, encontra-se o octreotide injetável em preparado de depósito para liberação prolongada (LAR), com uma aplicação mensal IM de 20 mg25, com melhor adesão do paciente ao tratamento, porém com elevado custo de manutenção.

No tratamento de metástases hepáticas irressecáveis têm sido empregadas: desarterialização (cirúrgica ou por embolização por arteriografia59,60) e a quimioembolização36,61. Deve-se lembrar que a irrigação dos tumores carcinóides no fígado é predominantemente arterial; a oclusão desses vasos em território hepático gera importante regressão das lesões.

Prognóstico

O tumor carcinóide permanece com lento crescimento por prolongados períodos de tempo. Porém, isto, absolutamente, não deve levar a posição indolente na assistência terapêutica. A sobrevida dos pacientes com doença disseminada por ocasião do diagnóstico e sem tratamento era de 18% em cinco anos62. Os tratados com análogos da somatostatina em idênticas condições clínicas têm apresentado índices de 67% de sobrevida em cinco anos, com sobrevivência média total de 12 anos após o diagnóstico de doença metastática19. Portanto, mesmo em casos com disseminação, o tratamento deve ser tentado, preferencialmente com derivados e análogos da somatostatina.

Apesar disso, tumores com origem no intestino médio embrionário induzem a menores índices de sobrevida que os originários no intestino posterior63.

Em relação às dimensões tumorais, as lesões maiores que 2 cm apresentam potencial de metastatização maior10,64. Entretanto, mesmo lesões primárias inferiores a 2 cm podem incorrer com a existência de disseminação tumoral a distância65. A existência de metástases linfonodais deve sempre ser investigada.

A sobrevida geral atual para pacientes tratados com tumores carcinóides de todas as localizações oscila por volta de 50% em cinco anos. Oscila em 85,9% para lesões no apêndice, 41,6% no cólon e 72,2% no reto11. É possível que o diagnóstico precoce das lesões apendiculares e retais justifique melhores índices de sobrevida para processos de tais localizações66.

É freqüente a coexistência de tumores carcinóides com outras neoplasias, chegando a 17%, segundo algumas estatísticas. Os principais órgãos sedes de neoplasias associadas são colo uterino e cólon, o que impõe a necessidade de pesquisa de tumores associados11,66,67.

 

 

SUMMARY
Diagnosis and treatment for carcinoid tumors in the digestive tract.

The authors analyzed the characteristics of carcinoid tumors according to their site in the digestive tract. Despite their low speed of growing and metastasis process, such neoplasias are malignant and must be submitted to surgical resection. Advanced cases with
metastases are treated with somatostatin derivatives, lessening symptoms, causing occasional regression of lesions and presenting an extended survival. Appendicular and rectal lesions have a better prognosis maybe due to the early diagnosis performed. [Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-92]

KEY WORDS: Carcinoid tumor.Gastrointestinal neoplasms. Neuroendocrine tumors. Digestive system neoplasms.

 

 

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Artigo recebido: 15/12/2000
Aceito para publicação: 19/06/2001

 

 

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Luís César Fernandes
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