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O que fazer na úlcera idiopática anal no doente HIV positivo?

À beira do leito

Clínica Cirúrgica

O QUE FAZER NA ÚLCERA IDIOPÁTICA ANAL NO DOENTE HIV POSITIVO?

A úlcera anal idiopática está associada aos estádios avançados da infecção pelo HIV, embora possa ser a primeira manifestação da AIDS. A anamnese revela dor anal incapacitante de forte intensidade, contínua, de longa duração e acompanhada com secreção purulenta avermelhada. O exame proctológico só é possível sob analgesia e revela úlcera profunda do canal anal, coberta com secreção purulenta vermelho-acastanhada. Diferente da fissura anal, é invasiva, mais cranial no canal anal e ocorre mesmo com hipotonia esfincteriana. Localiza-se preferivelmente na parede posterior do canal anal, tem contorno irregular, com fundo necrótico e exsudativo, sendo sua base formada pelo esfincter anal interno e às vezes associada a abscesso interesfincteriano crônico.

Tanto sua etiologia, como o tratamento apropriado, necessitam ser determinados. As culturas e biópsias são habitualmente conclusivas. É possível que os vírus presentes em grande número nos homossexuais portadores de HIV não sejam responsáveis pela doença, que talvez seja causada por outros microorganismos ou combinação de agentes ainda não identificados e resistentes aos antimicrobianos usados. Sua origem poderia ser o trauma repetido, pelo coito anal receptivo e outras práticas homossexuais, já que a sepse anorretal e os abscessos intersfincterianos crônicos são comuns nestes doentes. Sugerimos a origem criptogenética. Parece-nos um abscesso com evolução diferente da esperada, provavelmente pelo imunodepressão destes pacientes, pois temos observado em nossos casos que a úlcera localiza-se no canal anal, envolve a linha pectínea e comunica-se com abscesso laminar intersfincteriano.

O uso de antimicrobianos e analgésicos, preconizado por alguns, não trata a doença. A aplicação de corticoide intra-lesional alivia os sintomas durante curto espaço de tempo. A opção cirúrgica é defendida nos casos de falência da terapia clínica. Nossa proposta inicial tem sido o tratamento operatório, com o qual temos obtido sucesso.

Realizamos ressecção mucocutânea em raquete, incluindo a úlcera, sob raquianestesia. Após este procedimento, notamos a presença de abscesso laminar que descola o plano intersfincteriano. Abrimos a parede retal longitudinalmente sobre o abscesso e fazemos a curagem do leito. Indicamos sutura contínua com catgut 000 cromado na borda da ferida operatória com finalidade hemostática. O doente é medicado com antimicrobiano, analségico e banhos de assento. Há alívio dos sintomas no pós-operatório imediato. O exame anatomopatológico revela processo inflamatório inespecífico e na cultura crescem ger mes da flora intestinal. A cicatrização completa ocorre em até seis meses. A remissão dos sintomas, o controle das doenças oportunistas associadas e a melhora da qualidade de vida, após a operação, demonstram a necessidade de tratamento em caráter de urgência.

SIDNEY ROBERTO NADAL

CARMEN RUTH MANZIONE

Referências

1. Nadal SR, Manzione CR, Horta SHC, Galvão VM. Management of idiopathis ulcer of the anal canal by excision in HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 1999; 42:1598-601.

2. Schmidt SL, Wexner SD, Nogueras JJ, Jagelman DG. Is aggresive management of perianal ulcers in homosexual HIV-positive men justified? Dis Colon Rectum 1993; 36:240-6.

3. Wilcox CM, Schwartz DA. Idiopathis anorectal ulceration in patients with human immunodeficiency virus inection. Am J Gastroenterol 1994; 89:599-604.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Set 2002
  • Data do Fascículo
    Jun 2002
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