Diretrizes em foco
Emergência e Medicina Intensiva
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA
Em março de 2002, o American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram a atualização nas diretrizes para tratamento de angina instável / infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST. Os pontos principais de mudança foram a estratificação precoce de risco na admissão ao hospital e o uso dos antitrombóticos e antiplaquetários.
Comentário
A estratificação precoce de risco no portador de síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST (SCA SSST) baseou-se em dados do estudo TIMI 11B, validados por outros três grandes estudos multicêntricos ¾ ESSENCE, TACTICS-TIMI 18 e PRISM-PLUS. Nesse escore são incluídas sete variáveis (idade > 65 anos, > três fatores de risco para doença coronária, obstrução coronária conhecida >50%, alteração dinâmica do segmento ST, > dois episódios de dor nas últimas 24 horas, uso de ácidoacetilsalicílico (AAS) nos últimos sete dias e detecção de marcadores de necrose miocárdica), usadas com mesma pontuação como preditoras do risco de eventos adversos ¾ morte, (re) infarto ou isquemia grave / recorrente necessitando revascularização miocárdica (RM) de urgência. O risco de evento adverso é diretamente proporcional à pontuação, variando de 5% até 41%. Essa estratificação identifica pacientes de alto risco, os quais terão maior benefício com o uso das novas terapias como heparina de baixo peso molecular (HBPM) e inibidores de glicoproteína IIb/IIIa. (IGP IIb/IIIa)
O clopidogrel passa a ser considerado, a partir dessa diretriz, o antiplaquetário de escolha para pacientes com SCA SSST com contra-indicação para uso de AAS ou para utilização em pacientes de alto risco, em associação ao AAS. O clopidogrel deve ser mantido por no mínimo um mês, sendo obrigatória a suspensão 5 a 7 dias antes de uma cirurgia de RM planejada.
Os IGP IIb/IIIa têm indicação precisa nas SCA SSST em associação ao AAS e heparina não fracionada (HNF) naqueles pacientes em que o cateterismo e angioplastia estão planejados. É considerada provavelmente benéfica a associação de tirofiban, AAS e HBPM ou HNF em casos de isquemia refratária, elevação de troponina ou outros critérios de alto risco nos quais a estratégia invasiva não está planejada. Além disso, é provavelmente benéfico seu uso (tirofiban ou abixicimab) nos pacientes em uso de heparina, AAS e clopi-dogrel, nos quais o cateterismo e a angioplastia estão planejadas. Permanece contra-indicado nesses pacientes o uso de fibrinolíticos assim como do abciximab quando a angioplastia não está programada.
Dois outros pontos merecem destaque, a preferência da enoxaparina em relação a HNF ou às demais HBPM nos pacientes com critérios de alto riso, a menos que haja programação de RM cirúrgica nas 24 horas subseqüentes e os critérios para indicação de terapia intervencionista precoce: - angina / isquemia recorrentes embora em uso de intensa terapia antiisquêmica, - elevação de troponinas, - depressão do segmento ST dinâmica.
FABRÍCIO ASSAMI BORGES
CARLOS VICENTE SERRANO JÚNIOR
Referência
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a Report if the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [cited 2002]. Available from: URL: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/summary_article.pdf
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
28 Jan 2003 -
Data do Fascículo
Dez 2002
