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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000100020 

DIRETRIZES EM FOCO
EMERGÊNCIA E MEDICINA INTENSIVA

 

O papel da ventilação de alta freqüência oscilatória (VAFO) no período neonatal

 

 

Milton Harumi Miyoshi

 

 

A ventilação mandatória intermitente (IMV) aliada às novas tecnologias de monitoração e ao uso de surfactante exógeno e óxido nítrico tem diminuído a mortalidade de recém-nascidos (RN) com insuficiência respiratória, aumentando a sobrevida de neonatos cada vez mais imaturos. Apesar de freqüentemente salvadora, a IMV está associada a diversas complicações decorrentes do baro/volutrauma, como a síndrome de escape de ar e a displasia broncopulmonar (DBP). Tais fatos têm conduzido as pesquisas na busca de estratégias ventilatórias que provoquem menos lesões pulmonares, principalmente no pulmão imaturo. Dentro desse espírito, insere-se a VAFO, que opera com freqüências respiratórias entre 600 a 800 ciclos por minuto e volumes correntes próximos ou abaixo do volume do espaço morto anatômico.

As vantagens da VAFO sobre a ventilação convencional foram comprovadas em pesquisas empregando modelos experimentais. O uso da VAFO resultou em insuflação pulmonar mais homogênea, melhor oxigenação e menor intensidade da lesão pulmonar. Tais fatos criaram a expectativa de que essa modalidade ventilatória, quando instituída precocemente no curso da insuficiência respiratória do RN, poderia prevenir ou reduzir a DBP, melhorando, assim, o prognóstico desses pacientes1,2. A revisão sistemática dos estudos clínicos controlados que avaliaram a eficácia do uso eletivo da VAFO em modificar a evolução clínica dos RN pré-termos portadores de síndrome do desconforto respiratório não comprovou claramente essa tese3. Observou-se uma pequena vantagem da VAFO sobre a IMV em reduzir a incidência de DBP. Entretanto, a VAFO não alterou a mortalidade e, além disso, observou-se uma tendência ao aumento de complicações neurológicas, como hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular, nos pacientes que receberam essa modalidade ventilatória.

Baseado na falta de evidências conclusivas de que a VAFO seja superior à convencional como modo primário de assistência respiratória e da possível associação dessa modalidade com complicações neurológicas, no momento, acreditamos que esta técnica deva ser reservada somente para os casos de falha da ventilação convencional como estratégia de resgate. Ou seja, recomenda-se a instituição da VAFO quando o índice de oxigenação [IO = pressão média de vias aéreas x FiO2/PaO2] alcança a 20 durante a ventilação convencional. Na experiência de nosso serviço tal situação ocorre com maior freqüência nos RN que cursam com enfisema intersticial pulmonar grave, pneumotórax com fístula de alto débito, SDR grave, SAM acompanhada de hipertensão pulmonar, pneumonias congênitas e na hérnia diafragmática congênita.

 

Comentário

Como qualquer nova tecnologia introduzida na prática clínica, o uso da VAFO ainda segue a curva de aprendizado. Assim, o seu real papel e a melhor estratégia no manuseio de seus parâmetros no tratamento de neonatos com insuficiência respiratória ainda está por ser definida. Até o momento, as evidências indicam que a VAFO não deva ser considerada como uma alternativa e sim como uma terapia ventilatória complementar à ventilação convencional no manejo de RN com insuficiência respiratória grave. Deve-se lembrar que as complicações observadas na ventilação convencional não ocorrem em menor freqüência durante a VAFO. Dessa forma, a introdução segura dessa modalidade ventilatória na prática médica exige um treinamento cuidadoso de toda equipe que lida direta ou indiretamente com o RN criticamente doente.

 

Referências

1. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Marston L, et al. High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 2002; 347:633-42.

2. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT, et al. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 347:643-52.

3. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. In: Sinclair J, Bracken M, Soll RF, Horbar JD, editors. Neonate Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews [updated 28 Oct 2002]. Available from: URL: http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal.