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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São Paulo Apr./June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000200028 

CORRESPONDÊNCIAS

 

Da candidíase oral ao estado de acidose

 

 

Ruy N. Miranda

Curitiba - PR

 

 

Foi o médico brasileiro Heitor Annes Dias que chamou à atenção para dois sintomas que acompanham o estado da acidose: o soluço e a candidíase oral (Lições de Clínica Médica, II Serie, 1933). A essa tríade nosológica, propuzemos o nome de "Síndrome de Annes Dias" (Méd. Cut. ILA N° 5, 1974:399-402). O conhecimento desta síndrome encerra um grande valor prático uma vez que, através do soluço e da candidíase oral, sintomas facilmente constatáveis, pode-se detectar a acidose, condição patológica grave que escapa aos sentidos do examinador. É bem verdade que essa síndrome se concretiza no adulto, pois a candidíase oral na criança, no lactente, é um processo local devido à presença do ácido lático do leite e não propriamente um distúrbio metabólico. A participação da Candida albicans em todos os casos é uma demonstração de que ela é um microorganismo que cresce em meio ácido. Na candidíase oral do adulto (confirmada pelo encontro do fungo num simples exame microscópico direto) o pH da saliva (que pode ser medido por "fitas) é invariavelmente ácido, abaixo de 7,0. Ao instalar-se a acidose - metabólica ou respiratória - ele desce a 4,5.

Importante, também, é considerar que a medida do pH salivar pode ser um critério de vigilância do pH orgânico, prevendo ou facilitando o reconhecimento do estado da acidose.

A síndrome de Annes Dias nem sempre é completa, podendo faltar o soluço. Porém, a presença da candidíase oral é suficiente para se pensar nela. Seu grande ensinamento, pois, é o seguinte: "a candidíase oral no adulto é sintoma certo de acidose". A patologia é mais encontrada nos diabéticos e em doentes graves, em fase terminal; a alcalinização imediata após sua constatação pode salvar a vida de muitos pacientes.

 


 

Índices reticulocitários no diagnóstico diferencial da anemia ferropriva e beta talassemia heterozigótica

 

 

Helena Zerlotti Wolf Grotto; Sara Maria Teixeira; Laura Cunha Cortelazzi

Campinas-SP

 

 

No artigo publicado no volume 48, nº 3 de 2002, Melo e col.1 questionam a validade de se adotar índices hematimétricos no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas, e concluem que nenhuma das fórmulas matemáticas ou parâmetros hematimétricos é suficientemente sensível para separar pacientes com anemia ferropriva (AF) dos com b talassemia heterozigótica (b tal hetero) ou com outras causas de microcitose. Resultados semelhantes foram por nós anteriormente observados2,3. Recentemente, ampliamos a nossa análise testando parâmetros relacionados aos reticulócitos. Como os reticulócitos são indicadores da resposta medular às anemias e as causas do déficit de síntese de hemoglobina na AF e na b tal hetero são distintas, estudamos 54 amostras de sangue provenientes de pacientes com diagnóstico de AF, 29 com b tal hetero e 50 indivíduos normais. Observamos os dados referentes à contagem de reticulócitos (RTC) e índice de imaturidade dos RTC (índice médio de fluorescência - MFI - em % e em números absolutos) obtidos com o contador hematológico Pentra 120 Retic (ABX- Horiba, França). Através da análise da curva ROC, comparamos a sensibilidade e especificidade desses parâmetros com as funções matemáticas: VCM – (5xHb)- RBC- 8,4 (índice de England), VCM2 x (HCM/100) (índice de Shine e Lal), VCM2 x RDW/ Hb x 100 (índice de Green) e RDW (índice de Bessman)4. De acordo com os nossos resultados, o teste mais sensível (96,3%) para detectar b tal hetero foi a fórmula de England, embora com pouca especificidade (44,8%). Em concordância com os dados de Melo e col. o índice que melhor discriminou os pacientes com AF foi o RDW, embora o valor de corte tenha sido superior (RDW> 18,7%) ao descrito pelos autores1. Quanto aos parâmetros reticulocitários, o número total de RTC e a quantificação de RTC imaturos foram superiores no grupo com b tal hetero quando comparados com o grupo com AF ou grupo controle. Valores superiores a 4,65 x 109 /L de MFI identificaram praticamente todos os indivíduos com b tal hetero (especificidade= 93,1%), mas houve uma grande sobreposição com os valores observados no grupo com AF, conferindo uma sensibilidade de 46,3%. O aumento de RTC imaturos na circulação representa uma resposta à anemia desde que, tanto o tecido medular como os fatores participantes da eritropoiese, estejam preservados. A hipóxia conseqüente à anemia estimula a liberação e atuação da eritropoietina na medula, aumentado a proliferação e diferenciação celulares. O tempo de permanência do RTC na medula é encurtado e sua maturação se completa no sangue5. Dados da literatura sobre o comportamento dos RTC imaturos na AF e na b tal hetero são controversos. Alguns autores relatam haver diferença entre os dois grupos6, outros não observaram diferença entre os grupos com AF e controle7, enquanto Peterakis e col.8 concluíram haver maior atividade eritropoiética em pacientes com b tal hetero do que em indivíduos normais. A falta de padronização no que se refere ao parâmetro correspondente à imaturidade dos RTC e, conseqüentemente, o estabelecimento de um valor de referência que permita a comparação entre diversos estudos não permite uma conclusão definitiva sobre o assunto. Parâmetros reticulocitários, assim como as funções discriminantes estudados por Melo e col.1, podem ter algum valor em estudos populacionais, como em testes de triagem, que aliados a outros como o RDW e contagem de eritrócitos, podem sugerir um possível diagnóstico a ser confirmado por testes mais sensíveis e precisos, como a eletroforese de Hb com dosagem de HbA2 e dosagens de ferritina e ferro sérico.

 

Referências

1. Melo MR, Purini MC, Cançado RD, Kooro F, Chiattone CS. Uso de índices hematimétricos no diagnóstico diferencial de anemias microcíticas: uma abordagem a ser adotada? Rev Ass Med Bras 2002; 48: 222-4.

2. Sonati MF, Grotto HZW, Kimura EM, Costa FF. Diferenciação entre talassemia beta-heterozigótica e anemia ferropriva. Rev Ass Med Bras 1993; 39: 221-3.

3. Lima, CSP, Reis ARC, Grotto HZW, Saad, STO, Costa FF. Comparison of red cell distribution width and a red cell discriminat function incorporating volume dispersion for distinguishing iron deficiency from beta thalassemia trait in patients with microcytosis. São Paulo Med J 1996; 114: 1265-9.

4. Lafferty JD, Crowther MA, Ali MA, Levine M. The evaluation of various mathematical RBC indices and their efficacy in discriminating between thalassemic and non-thalassemic microcytosis. Am J Clin Pathol 1996; 106: 201-5.

5. Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and treatment oh hematological disorders. Int J Clin Lab Res 1998; 28: 1-11.

6. Yoldi F, DeBlas JM, Alvarez D, Alonso D, Rivera F, Rodriguez JM. Automatización del recuento de reticulocitos. Sangre 1991; 36: 220-2.

7. Watanabe H, Kawai Y, Takeuchi K, Shimizu N, Iri H, Ikeda Y, Howen B. Reticulocyte maturity as an indicator for estimating qualitative abnormality of erythropoiesis. J Clin Pathol 1994; 47: 736-9.

8. Paterakis GS, Voskaridou E, Loutradi A, Rombos J, Loukopoulos D. Reticulocyte counting in thalassemic and other conditions with the R-1000 Sysmex analyzer. Ann Hematol 1991; 63: 218-2.

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