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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São Paulo Apr./June 2003

https://doi.org/10.1590/S0104-42302003000200033 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação da mecânica respiratória e da oxigenação pré e pós-aspiração de secreção em crianças submetidas à ventilação pulmonar mecânica

 

Evaluation of oxygenation, ventilation and respiratory mechanics before and after endotracheal suction in mechanically ventilated children

 

 

Marta J. Avena; Werther Brunow de Carvalho; Oswaldo Shigueomi Beppu

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações de oxigenação, ventilação e mecânica respiratória em crianças submetidas a ventilação pulmonar mecânica, pré e pós-aspiração de secreções intratraqueais e identificar através de parâmetros de mecânica respiratória e/ou oxigenação o momento correto da aspiração de secreções intratraqueais
MÉTODOS: O estudo foi realizado na UCI Pediátrica do Hospital São Paulo-Unifesp, e participaram do estudo, 13 crianças com faixa etária de lactente até cinco anos, ambos os sexos, com patologias clínica e cirúrgica.
Os parâmetros analisados foram: freqüência cardíaca (FC), saturação de oxigênio por oximetria de pulso (Sp02), pH arterial; pressão arterial de oxigênio (Pa02); pressão arterial de gás carbônico (PaC02); saturação arterial de oxigênio (Sa02), volume corrente inspirado (VC insp.) e expirado (VC exp.), volume minuto (V min), complacência pulmonar (C), resistência inspiratória das vias aéreas (R insp), pressão média das vias aéreas (PmVA), pressão expiratória final positiva (PEEP) e pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEPi); com parâmetros ventilatórios mantidos inalterados, crianças sedadas e curarizadas. Foram efetuadas quatro medidas de mecânica respiratória e duas de gases sangüíneos.
RESULTADOS: A análise dos resultados demonstrou elevação significante e prolongada no índice de CO2 arterial; declínio na saturação de oxigênio imediatamente após o procedimento e diminuição na complacência dinâmica torácica e pulmonar.
CONCLUSÕES: A aspiração de secreções intratraqueal é responsável por retenção da PaCO2, queda SpO2 e diminuição da complacência torácica e pulmonar. Por ser um procedimento de risco para o paciente deve ser aplicada após avaliação e indicação individual, tendo necessidade de padronizações em manobras para prevenção de hipoxemia, hipoventilação e de atelectasias.

Unitermos: Mecânica respiratória. Aspiração. Intubação endotraqueal. Trocas gasosas.


SUMMARY

OBJECTIVES: The aim of this study was to know the effects of endotracheal suction in respiratory mechanics and oxigenation of patients with mechanical ventilation.
METHODS: 13 children were studied in the pediatric intensive care unit of Hospital São Paulo, age between 47 days and 5 years old, male and female, surgical and clinic pathology, intubated by cuffed endotracheal tube, sedated and paralyzed few minutes before measurements, under previous established suction routine without preventive maneuvers, followed by a continuous monitoring of oxygenation, ventilation and respiratory mechanics under identical ventilatory sets. The parameters analyzed was Heart rate; SpO2; ph arterial; PaO2; PaCO2; SaO2; inspiratory and expiratory tidal volume; minute volume; dynamic compliance, respiratory resistance; mean airway pressure; PEEP and PEEPi., and the measurements were made immediately before suction, immediately after, ten and twenty minutes after suction
RESULTS: The results showed that the technique increase the CO2 arterial pressures (PaCO2) even after 20 minutes; decrease the oxygen saturation (SpO2) immediately after the procedure with regular recuperation after 10 minutes and decrease the lung compliance (Cdin.) immediately after with lower recuperation after 10 minutes.
CONCLUSION: We concluded that intratracheal suction in front of compromise of oxygenation, ventilation or respiratory mechanic, applied as minimal as possible under preventive maneuvers. We need more studies to establish the real need of intratracheal suction and a practice guideline of intervention to avoid deleterious effects of that in pediatric patients.

Keywords: Respiratory mechanics. Suction. Endotracheal intubation.


 

 

INTRODUÇÃO

Em pacientes submetidos à ventilação pulmonar mecânica (VPM), a aspiração de secreções intratraqueais para manutenção da permeabilidade da cânula tornou-se uma rotina dentro das unidades de cuidados intensivos pediátricas devido ao risco de obstrução por rolha de secreções.

Geralmente, estabelece-se horários fixos para o procedimento de aspiração, não se considerando sua real necessidade e seus possíveis efeitos deletérios na oxigenação, pressão arterial, fluxo cerebral e pressão intracraniana, não havendo adequação do momento, freqüência das aspirações, manobras preventivas e cuidados antes, durante e após o procedimento. A American Association for Respiratory Care (AARC)1, recomenda que a aspiração de secreções deva ser iniciada em resposta a sinais clínicos e sintomas como piora do desconforto respiratório, presença de secreção no interior da cânula, agitação e queda de saturação pela oximetria de pulso.

Em crianças, o procedimento de aspiração de secreções traqueais está associado a várias complicações, como hipoxemia2,3,4,5,, bradicardia2, atelectasias5,7, trauma de mucosa3,8,9, aumento da pressão intracraniana5,10, bacteremia, pneumotórax3,11,12 e até parada cardíaca e óbito5. A simples inserção do cateter de aspiração, a interrupção do fornecimento de oxigênio e a remoção de gás pela aplicação de pressão negativa pode reduzir a complacência pulmonar, a pressão intrapulmonar e determinam uma queda na PaO2 13 .

A hipoxemia pode adicionar várias complicações ao paciente que já está em estado grave como: acidose metabólica, hipoglicemia, lesão no sistema nervoso central, lesão isquêmica gastrintestinal e renal.

A monitorização das trocas gasosas pulmonares e da mecânica respiratória permite identificar a presença de hiperdistensão alveolar podendo prevenir a ocorrência de barotrauma/volutrauma ou hipodistensão provocando atelectasias, e pela correlação entre os dados sangüíneos e da oximetria de pulso a avaliação da oxigenação e ventilação pulmonar14.

A aspiração de secreção intratraqueal rotineira e com horário preestabelecido não tem eficácia comprovada. É um procedimento agressivo que provoca desconforto e dor, pois freqüentemente é aplicado sem o preparo do paciente utilizando–se sedação e analgesia efetiva e, na maioria das vezes, com uma observação insuficiente e inadequada das respostas fisiológicas do paciente. Há necessidade em se estabelecer quando e como aplicar a aspiração de secreções; qual o intervalo entre os procedimentos e quais cuidados devem ser tomados antes, durante e após o procedimento.

Existe padronização da técnica para aspiração de secreções estabelecida pela AARC1, que inclui manobras como: hiperoxigenação, hiperinsuflação e hiperventilação prévia e posterior ao procedimento. As pesquisas com pacientes pediátricos ainda são escassas para avaliarmos na prática a aplicação destas recomendações.

Objetivos

O objetivo deste estudo foi identificar, através de parâmetros de mecânica respiratória e/ou oxigenação, o momento correto da aspiração de secreções intratraqueais e avaliar as alterações de oxigenação, ventilação e de mecânica respiratória em crianças submetidas a VPM, pré e pós-aspiração de secreções intratraqueais sem a utilização de manobras preventivas para se evitar a hipoxemia e/ou a hipercapnia.

 

MÉTODOS

Após aprovação da Comissão de Ética, foi realizada a pesquisa na UCI Pediátrica, em um hospital de ensino público que atende crianças com até 17 anos e 11 meses de idade, provenientes de diversas especialidades, clínicas e cirúrgicas, durante o período de janeiro a outubro de 1997.

Foram avaliados, prospectivamente, 13 pacientes em VPM, na faixa etária de lactente até cinco anos, e que foram submetidos à aspiração intratraqueal de secreções, na forma de uma rotina descrita adiante, independentemente de sexo, patologia clínica ou cirúrgica e desde que a condição hemodinâmica da criança fosse estável.

Os aparelhos de ventilação pulmonar mecânica utilizados foram o Sechrist IV 100-B ®; Inter III ®; e o Servo Siemmens 900 – C ®.

Para monitorização da mecânica respiratória, foi utilizado o sistema Ventrak (Novametrix®), monitor de perfil respiratório com capacidade de análise das curvas de pressão, fluxo e volume através de um pneumotacógrafo de obstrução fixa. O transdutor de fluxo foi colocado entre a cânula intratraqueal e o Y do circuito respiratório, e utilizados dois transdutores, o neonatal para cânulas intratraqueais com diâmetro interno até 4,0mm e o de adulto para cânulas com diâmetro interno superior.

As crianças permaneceram em posição supina e intubadas, com balonete insuflado somente durante o procedimento para a obtenção dos dados de mecânica respiratória.

Os parâmetros analisados foram: freqüência cardíaca (FC), saturação de oxigênio por oximetria de pulso (Sp02), pH arterial; pressão arterial de oxigênio (Pa02); pressão arterial de gás carbônico (PaC02); saturação arterial de oxigênio (Sa02), volume corrente inspirado (VC insp.) e expirado (VC exp.), volume minuto (V min), complacência pulmonar (C), resistência inspiratória das vias aéreas (R insp), pressão média das vias aéreas (PmVA), pressão expiratória final positiva (PEEP) e pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEPi).

Os valores de freqüência cardíaca e saturação de oxigênio foram obtidos através de uma única medida fornecida pelos monitores cardíacos marca Teb ® ou Anamed ® modelo Vitalwave (ECG) e de saturometria da Ohmeda ® modelo 7400.

Frente à necessidade de aspiração traqueal, conectava-se o sensor de fluxo do aparelho, fazia-se a sedação e curarização da criança com midazolam (Dormonid®) na dose de 0,15 mg/Kg intravenoso e atracurio (Tracrium®) na dose de 0,5 mg/Kg intravenoso e após cinco minutos, constatando-se ausência de movimentos respiratórios espontâneos da criança através do monitor de mecânica, iniciava-se o procedimento.

Para aspiração intratraqueal, foram utilizadas sondas específicas para o procedimento, contendo orifício lateral e final e diâmetro externo da sonda com no máximo a metade do diâmetro interno da cânula intratraqueal utilizada. O procedimento era realizado por duas enfermeiras, respeitando-se o tempo máximo de 15 segundos, desde a introdução da sonda até sua retirada.

Os parâmetros ventilatórios, fluxo (F); fração inspirada de oxigênio (FiO2); freqüência respiratória do aparelho (Frap.); pressão inspiratória (Pinsp); pressão expiratória final positiva (PEEP); tempo inspiratório (Tins); e relação inspiração/expiração (Rel.I:E) foram mantidos fixos pré e após a aspiração intratraqueal. O procedimento era aplicado uma única vez e quando se verificava que ainda havia secreção em grande quantidade, realizava-se uma segunda manobra.

Na presença de secreção muito espessa na primeira aspiração, era instilada solução fisiológica 0,9% na cânula intratraqueal (0,3 a 0,5 ml), seguida da repetição do procedimento de aspiração. A pressão negativa utilizada para a aspiração ficou padronizada em um valor máximo de 60 - 80 mmHg para neonatos e 80 - 100 mmHg para crianças maiores .

A primeira medida de mecânica respiratória era obtida imediatamente antes da aspiração intratraqueal; a segunda imediatamente após; uma terceira, dez minutos após o procedimento e uma quarta e última, 20 minutos após a aspiração. O valor de cada mensuração foi obtido pela média aritmética de três medidas consecutivas. A primeira medida dos gases sangüíneos arterial foi obtida imediatamente antes do procedimento de aspiração intratraqueal e a segunda e última medida após 20 minutos da aspiração. Essa análise foi padronizada em somente duas coletas pela dificuldade de se obter material sangüíneo arterial em crianças muito pequenas. Os valores dos gases sangüíneos foram analisados a partir de uma única amostra sangüínea arterial. Cada amostra era enviada imediatamente ao laboratório em recipiente de isopor com gelo para manutenção de uma temperatura em torno de 4o C.

As variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio padrão (DP). A comparação entre os valores das variáveis quantitativas nas avaliações pré e 20' pós-aspiração (PaCO2) foram feitas pela prova de Wilcoxon para amostras relacionadas (z). As variáveis avaliadas em quatro momentos, pré, pós-imediato, 10' pós e 20' pós-aspiração, (SpO2; C dinâmica) foram analisadas pela prova de Friedman para mais de duas amostras relacionadas (c²).

Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a = 5%). Níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por *.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou entre 47 dias e 5 anos (2 anos ± 1a 10m) e o peso entre 2,5 quilos e 16 quilos (9,2 quilos ± 4,4). Foram estudadas seis crianças do sexo feminino e sete do sexo masculino.

Das 13 crianças incluídas no estudo, dez eram pacientes clínicos e três cirúrgicos. Os pacientes foram divididos, para fins de análise de acordo com o diagnóstico clínico, em: 1) patologias pulmonares restritivas (cinco pacientes), 2) patologias pulmonares obstrutivas + restritivas ( três pacientes) e 3) sem classificação (cinco pacientes).

Os aparelhos de ventilação pulmonar mecânica utilizados foram: Sechrist IV 100 B® 10 pacientes (76,9%); o Servo Siemmens 900-C® 02 (15,4%) e o Inter III® 01 (7,7%).

A Tabela I sintetiza as variáveis analisadas que não apresentaram variação estatística importante e apesar da existência de uma elevação na resistência inspiratória imediatamente após o procedimento, esta também não foi estatisticamente significativa.

As variáveis que apresentaram variação estatística significativa foram a PaCO2 (mmHg); a SpO2 (%) e a complacência dinâmica (ml/cm/H20), apresentados na Tabela 2.

 

 

A PaCO2 arterial manteve-se elevada, mesmo após 20 minutos do início do procedimento. A SpO2 média obtida através da oximetria de pulso apresentou queda significativa imediatamente após a aspiração de secreções e praticamente retornou aos valores basais na análise de 10 e 20 minutos após o procedimento. A C dinâmica apresentou queda significativa, imediatamente após o procedimento de aspiração, recuperando-se muito pouco nos 10 minutos após o procedimento e mantendo-se praticamente inalterada, 20 minutos após.

Consideramos o aumento em 10% do valor basal das variáveis estudadas e piora ou inalterado a manutenção ou queda dos valores basais das seguintes variáveis, não havendo variação significativa quando os pacientes foram classificados entre as patologias pulmonares restritivas ou mistas. Também não houve variação significativa quando os pacientes foram classificados entre as patologias pulmonares restritivas ou mistas (restritivas e obstrutivas), considerando melhora >10% e piora ou melhora < 10%. (valor arbitrário), em nenhuma das análises.

 

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram variação dos parâmetros relacionados à oxigenação (SpO2), ventilação (PaCO2) e mecânica respiratória (C dinâmica) pré e pós-aspiração de secreções intratraqueais de crianças submetidas à ventilação pulmonar mecânica, sem aplicação de manobras preventivas que evitem a hipoxemia e/ou hipercapnia.

Kerem et al.15 e Goodnough16 demonstraram que quando não se aplica nenhuma técnica que preserve as condições de oxigenação e ventilação pré-aspiração, ocorre uma queda significativa na PaO2. Walsh et al.17 relataram o tempo de recuperação do estado de oxigenação em neonatos a parâmetros basais em aproximadamente três a quatro minutos após o procedimento, relatando ainda que outros autores mencionam período de até sete minutos com uma queda acentuada do teor de oxigênio arterial.

Em nosso estudo, a PaCO2 se manteve em níveis mais elevados após 20 minutos. Este fato sugere que, mesmo após um determinado tempo do procedimento, com a criança sedada e curarizada, persista um estado de hipoventilação, possivelmente decorrente dos seguintes motivos:

1) A criança em ventilação mandatória intermitente (VMI) apresenta ciclos respiratórios do aparelho e próprios. Quando curarizada, permanecem somente os ciclos do aparelho, com possibilidade de uma hipoventilação.

2) A hipoventilação pode ser responsável pela hipóxia, que leva a uma vasoconstrição, refletindo em um distúrbio na relação ventilação/perfusão. Aumentando a ventilação do espaço morto, não há trocas gasosas suficientes com uma conseqüente retenção de CO2.

3) As atelectasias que eventualmente surjam, provocadas pela pressão negativa e pela desconexão do aparelho de ventilação pulmonar mecânica, prejudicam as trocas gasosas, com retenção de CO2 e hipoxemia.

A SaO2 obtida através da gasometria arterial não demonstrou variação após 20 minutos do procedimento, entretanto a SpO2, obtida através da oximetria de pulso, apresentou queda significativa imediatamente após a aspiração, retornando aos valores próximos do basal cerca de 10 minutos após o procedimento.

Os pacientes avaliados durante o estudo encontravam-se estáveis hemodinâmicamente e não apresentavam nenhum fator que pudesse interferir nos valores obtidos através da saturometria como choque ou má perfusão periférica. Considerando que as condições para uma leitura fidedigna foram observadas e que a SpO2 tem uma boa correlação com a SaO2, a oximetria de pulso é uma técnica prática útil para avaliar alterações hipoxêmicos durante o procedimento.

Utilizamos os dados da oximetria de pulso para a monitorização da hipoxemia durante e após a técnica de aspiração, pois acreditamos que a oximetria de pulso tenha valor importante para a monitorização fiel e contínua da oxigenação durante a aspiração intratraqueal, mesmo sendo a SaO2 um indicador insuficiente para avaliar a oxigenação tecidual durante a aspiração de secreções intratraqueais18.

Embora a literatura2,3,5,10,12,16,17,18 relate a queda na PaO2 como a principal complicação pós-aspiração de secreções, isto não foi observado em nosso estudo. Como essa variável foi analisada somente 20 minutos após o procedimento, é possível que tenha havido queda nesse parâmetro imediatamente após o procedimento de aspiração, sem ter sido detectada, com recuperação satisfatória durante esse período de tempo. O aumento gradual da SpO2, até recuperação próxima do valor basal após 20 minutos, com queda acentuada imediatamente após o procedimento, favorece essa hipótese de uma técnica continua de monitorização e em tempo real, tornando-a um instrumento valioso na detecção precoce de hipoxemia.

Na curva de dissociação da hemoglobina existe um segmento em que ocorre grande variação da saturação sem o correspondente aumento da PaO2 , e a partir de uma saturação próxima de 90% o inverso. Isso significa que em saturações próximas de 99%, por exemplo, a PaO2 pode tanto ser de 90 mmHg como de 400 mmHg. Assim sendo, se não for possível inferir a PaO2 com saturações acima do ponto superior de inflexão da curva de dissociação da hemoglobina, é possível considerar que abaixo desse ponto pode estar havendo hipoxemia. Com isso, a relação entre SpO2 e SaO2 pode ser suficiente para detectar estados hipoxêmicos precocemente.

Considerando que a variação significativa na SpO2 , obtida através do oxímetro de pulso, decorrente de uma possível hipoxemia imediatamente após a aspiração, e a persistência de um estado de hipoventilação após decorridos 20 minutos do procedimento, a necessidade de manobras preventivas como a hiperoxigenação e a hiperventilação devem ser consideradas como estratégia protetora da função pulmonar4,5,16.

A manobra da hiperventilação, antes e após o procedimento de aspiração, obtida através do aumento da freqüência respiratória do aparelho de ventilação pulmonar mecânica ou com o auxílio de um sistema de reanimação manual, assegura o fornecimento de um volume corrente maior que o utilizado no paciente para uma hiperventilação efetiva.

A hiperoxigenação pode ser realizada através do aparelho de VPM ou de um sistema de reanimação manual, pela elevação na porcentagem da FiO2, durante alguns segundos antes do procedimento de aspiração. Goodnough16 demonstrou que a hiperoxigenação tem a capacidade de proteger os pacientes submetidos à aspiração de secreções, da queda acentuada dos níveis de PaO2.

A resistência inspiratória, contrariando a crença de que a retirada de secreções resultaria numa diminuição da resistência das vias aéreas permitindo uma ventilação adequada, não apresentou melhora após a aspiração. As possíveis microatelectasias, formadas após a aplicação de pressão negativa, podem ser responsáveis pela ausência de melhora da resistência. A melhora na resistência das vias aéreas e desimpedimento do sistema para uma melhor liberação de volume de gás elevariam o volume corrente inspiratório e expiratório e o volume minuto, independentemente da manutenção de uma freqüência respiratória constante. (ou fluxo constante)

A PEEP e a PEEPi também não apresentaram variação significativa, embora se esperasse uma provável queda da PEEPi decorrente da aspiração de secreções. Nossos pacientes não apresentaram essa queda, possivelmente devido a pouca alteração da resistência da via aérea. (ou complacência)

Associando-se a melhora pós-aspiração acima de 10% com subdivisões diagnósticas, não houve diferença relacionada com pacientes com patologias restritivas ou obstrutivas para nenhum dos parâmetros associados (PaCO2, SpO2 e C pulmonar).

Quanto à elevação da FiO2 para hiperoxigenação em crianças antes da aspiração, não há ainda recomendações específicas. A oxigenação a 100% de O2 é a prática mais comum. McFadden19 recomenda essa concentração para neonatos que estiverem sendo ventilados com uma fração de oxigênio (FiO2) superior a 50%. Turner20, entretanto, afirma ser necessário fornecer uma quantidade de oxigênio suplementar suficiente para manter a saturação de oxigênio entre 92% – 94%, e esta quantidade deve ser baseada em necessidade individual de cada criança.

Dentre os dados de mecânica respiratória obtidos, o único parâmetro com variação significativa foi a diminuição acentuada da complacência dinâmica após a aspiração de secreções, provavelmente em decorrência da formação de atelectasias pós-aplicação de pressão negativa, o que sugere a importância de reavaliar a necessidade de hiperventilação com hiperinsuflação antes, durante e após a aspiração de secreções. Essa queda na complacência também pode ter tido a influência da utilização do curare, uma vez que o atracurio pode provocar diminuição da complacência torácica e vasoconstrição com alteração da relação ventilação/perfusão.

A hiperinsuflação, obtida através de um pequeno acréscimo na pressão inspiratória e conseqüentemente um volume corrente maior, parece ter função importante no sentido de reverter as atelectasias após aspiração em neonatos, porém não impede a queda dos níveis de PaO2 quando se mantém uma mesma FiO2 e um volume minuto constante. Segundo Goodnough16, essa manobra não consegue compensar a interrupção e perda de oxigênio e ventilação durante os 15 segundos necessários para a desconexão do sistema respiratório e procedimento de aspiração.

Não existem estudos disponíveis quanto ao uso da hiperinsuflação antes e após a aspiração de secreções em pediatria. A elevação no pico de pressão inspiratória durante as insuflações pode ser um risco para barotrauma ou volutrauma21.

 

CONCLUSÃO

A aspiração de secreções intratraqueal, responsável pela retenção da pressão arterial do gás carbônico (PaCO2), pela queda na saturação de oxigênio (SpO2) e pela diminuição da complacência pulmonar e por ser um procedimento de risco para o paciente, deve ser aplicada após avaliação e indicação multiprofissional, considerando ausculta, presença de secreções no interior da cânula ou sinais de comprometimento da oxigenação e da ventilação, detectados através de sinais clínicos, oximetria de pulso e capnografia.

A aspiração necessita avaliação e monitorização contínua, análise imediata das respostas do paciente e reavaliações periódicas para sua indicação individualizada.

As manobras antes, durante e após o procedimento, têm a finalidade de prevenir a hipoxemia através do fornecimento de uma fração maior de oxigênio; a hipoventilação através de aplicação de ciclos respiratórios maiores que o utilizado pelo paciente e a prevenção de atelectasias pós-aplicação de pressão negativa com a utilização de insuflações através de pressão positiva imediatamente após o procedimento.

Há necessidade de estudos em pacientes pediátricos que estabeleçam: o tempo e a porcentagem de elevação na FiO2 para a hiperoxigenação; o tempo mínimo e a fração de aumento da freqüência respiratória para atingir-se uma hiperinsuflação eficaz considerando seus benefícios e riscos.

Com a finalidade de se evitar os efeitos deletérios da aspiração de secreções intratraqueais:

a) a criança só deve ser submetida ao procedimento caso se comprove o comprometimento e prejuízo da oxigenação, da ventilação ou da mecânica respiratória devendo ser aplicada com a menor freqüência possível;

b) deve-se hiperoxigenar e hiperventilar antes, durante e após o procedimento e a hiperinsuflação também pode ser aplicada, com critério e cautela, devido ao risco de barotrauma ou volutrauma.

Estudos prospectivos devem ser realizados a fim de se determinar quantitativamente estas manobras preventivas.

 

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Endereço para correspondência
Marta J. Avena, Werther Brunow de Carvalho, Oswaldo Shigueomi Beppu
Rua Napoleão de Barros, 1098 / 44
Vila Clementino – CEP 04024-003 – São Paulo – SP
Fone/Fax: 5579 5140

Artigo recebido: 14/05/02
Aceito para publicação: 29/08/02

 

 

Trabalho realizado na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP

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