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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.4 São Paulo  2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000400014 

PEDIATRIA

 

O surgimento dos métodos de imagem permitiu o diagnóstico mais precoce da apendicite aguda na criança?

 

 

Uenis Tannuri

 

 

A apendicite aguda constitui a principal afecção de abdomen agudo cirúrgico na criança com mais de dois anos de idade. A prática clínica demonstra que, apesar do surgimento de diferentes métodos de imagem nos últimos anos, o diagnóstico desta afecção na criança ainda se baseia no quadro clínico: dor de início insidioso, no epigástrio ou região peri-umbilical, com posterior localização na fossa ilíaca ou flanco direito, vômitos ou náuseas e febre de baixa intensidade. O exame clínico comprova a presença dos sinais de dor na fossa ilíaca ou flanco direito e, nos casos de peritonite difusa, rigidez de parede abdominal. Nos casos de dúvida diagnóstica, deve-se aguardar a evolução e repetir o exame clínico após 12 a 18 horas. Diante da persistência da dor e ausência de definição diagnóstica, recomenda-se cirurgia exploradora. Algumas peculiaridades da criança merecem comentários:

• A medida da temperatura retal e a conseqüente diferença axilar-retal não têm importância prática. A ausência deste diferencial não afasta o diagnóstico de apendicite aguda na criança.
• A presença de diarréia, puxo ou tenesmo é comum na evolução da apendicite, em virtude da peritonite pélvica e, muitas vezes, levando ao diagnóstico errôneo de gastroenterocolite.
• Da mesma forma, a peritonite pélvica provoca sintomas urinários baixos principalmente disúria, inclusive com alterações no exame do sedimento urinário, o que induz ao erro diagnóstico de infecção urinária. Lembrar que em crianças saudáveis, sem alterações prévias do trato urinário, principalmente os meninos, a ocorrência de infecção urinária não é habitual e nem esperada.
• Nas crianças com menos de 4 a 5 anos de idade, em virtude da dificuldade de informação, é comum o diagnóstico da apendicite aguda ser feito em fases mais adiantadas, quando há peritonite difusa ou abscesso, que se torna palpável.

Os exames subsidiários, freqüentemente solicitados, pouco ajudam para a confirmação diagnóstica. Destes, merecem especial destaque o ultra-som do abdome e a tomografia computadorizada. A prática demonstra e artigos científicos¹,³ confirmam que tais exames não são úteis, pois mostram alterações apenas nas fases muito adiantadas da moléstia, quando podem evidenciar bloqueios, abscessos, líquido livre na cavidade peritoneal ou no fundo de saco pélvico. O ultra-som deve ser solicitado apenas para crianças ou adolescentes do sexo feminino para exclusão diagnósica de afecções ovarianas ou prenhez ectópica rota.

Da mesma forma, radiografia simples do abdome, enema opaco, leucograma² e exame do sedimento urinário são exames inúteis que apenas retardam o diagnóstico e a cirurgia curativa. Em conclusão, a despeito dos expressivos avanços dos maravilhosos métodos de imagem nos últimos anos, para o diagnóstico da apendicite aguda na criança, ainda vale o velho ensinamento dos nossos mestres de propedêutica: "a clínica é soberana".

 

Referências

1. Stephen AE, Segev DL, Ryan DP, Mullins ME, Kim SH, Schnitzer JJ, et al. The diagnosis of acute appendicitis in a pediatric population: To CT or not to CT. J Pediatr Surg 2003; 38:367-71.

2. Fergusson JAE, Hitos K, Simpson E. Utility of white cell count and ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. ANZ J Surg 2002; 72:781-92.

3. Albiston E. The role of radiological imaging in the diagnosis of acute appendicitis. Can J Gastroenterol 2002; 16:451-63.