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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.4 São Paulo  2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000400019 

OBSTETRÍCIA

 

Seguimento de casos com diástole zero: a importância do perfil hemodinâmico fetal

 

 

Rossana Pulcineli Vieira Francisco; Seizo Miyadahira; Marcelo Zugaib

 

 

A insuficiência placentária é tópico de extrema relevância no contexto obstétrico, notadamente quando os resultados da propedêutica gestacional aplicada, tal como a ocorrência de diástole zero (DZ) à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, indicam sua intensa gravidade1. A par de incidir em gestantes com doenças graves merecedoras de cuidados específicos, acomete a gestação em tenras idades gestacionais, preceituando demandas de ações médicas altamente diferenciadas, de nível terciário. A despeito da vasta experiência observada nas publicações nacionais e internacionais, nota-se, ainda, a carência de protocolos que estabeleçam definitivamente as diretrizes para a precisa intervenção obstétrica nesses casos. Indubitavelmente, as elevadas taxas de morbidade neonatal e de mortalidade perinatal estão associadas à prematuridade extrema em conjunção com a hipoxia/anoxia fetal, as quais embaraçam a atuação obstétrica e neonatal. Se o diagnóstico dessa grave anormalidade ocorrer após a 34ª semana, a interrupção imediata da gestação delineia um prognóstico neonatal muito bom1,2. Entretanto, como as complicações mórbidas neonatais aumentam com a intensidade da prematuridade, torna-se importante discutir e avaliar as medidas a serem tomadas quando o evento é verificado antes do período gestacional mencionado e, principalmente, em idades gestacionais tão precoces quanto 26 ou 27 semanas e com peso fetal estimado demasiadamente baixo, pouco acima de 500g. Nessas idades gestacionais, próximas da viabilidade, em face à labilidade do bem-estar fetal, surgem muitas questões e uma delas é como monitorar essas gestações para lhes permitir um avanço na idade gestacional e propiciar ganho de peso, mesmo que mínimo, num esforço para se amenizar os riscos da hipoxia intra-uterina, bem como para se evitar a interrupção exageradamente precoce da gestação com todos os riscos inerentes à prematuridade. Os recentes estudos da literatura3 e a experiência clínica, embasada em estudos científicos realizados na Clínica Obstétrica do HCFMUSP1,2 revelam a importância da avaliação global do produto conceptual por meio dos tradicionais métodos (cardiotocografia e perfil biofísico fetal) aliados à avaliação do perfil hemodinâmico fetal. Assim, após o diagnóstico de insuficiência placentária grave (DZ), preconiza-se examinar o território arterial (artéria cerebral média) de alteração precoce, e o venoso (ducto venoso) que se altera mais tardiamente na escala de hipoxemia engravecente. Com esse enfoque aufere-se um seguimento mais prolongado dessas gestações, por períodos que variam de dias até semanas, tendo como melhor respaldo os resultados da dopplervelocimetria do ducto venoso que tem demonstrado ser de grande valia em razão da correlação existente entre os seus resultados e a probabilidade de ocorrência de acidemia no nascimento2. Além disso, tem propiciado maior segurança na administração de um ciclo completo de corticoterapia em momento correto (indica-se quando os valores do índice de pulsatilidade forem >1), ou seja, próximo do nascimento, enquanto o quadro de sofrimento fetal não exigir ainda a interrupção imediata da gestação. Esta conduta encontra amplo amparo em trabalho recente3 e em outros nos quais ficaram demonstradas alterações do fluxo no ducto venoso precedendo as alterações biofísicas do feto.

 

Comentário

Os recentes avanços ora mencionados, não obstante ainda carecerem de respaldo de casuística mais encorpada, parecem aproximar-se daquilo que se almeja, ou seja, propiciar melhor prognóstico pós-natal imediato e a longo prazo, enquanto não houver disponibilidade de terapêutica preventiva para a insuficiência placentária, geradora desse gigantesco dano à gestação. Embora seja onerosa, porque exige tecnologia de ponta e necessite, para o seu manejo, um treinamento adequado, nota-se que a avaliação da hemodinâmica dos compartimentos fetais, tanto o arterial quanto o venoso constitui, na atualidade, elemento fundamental para um seguimento seguro de fetos de gestações subjugadas por intensas injúrias ainda não contornadas devido ao conhecimento incompleto da fisiopatologia envolvida.

 

Referências

1. Francisco RPV, Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Diástole Zero ou Reversa na dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Rev Assoc Med Bras 2001;47:30-6.

2. Francisco RPV. Predição de valores de pH e de déficit de bases no nascimento em gestações com diástole zero ou reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2002.

3. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:140-6.