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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000200003 

PANORAMA INTERNACIONAL
CLÍNICA CIRÚRGICA

 

Divertículo duodenal periampolar e doença biliopancreática

 

 

Carlos Roberto Puglia

 

 

Os divertículos periampolares (DPA) são abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacente ou contendo a ampola de Vater (papila maior), ou a porção intramural do ducto biliar comum. Os divertículos que se encontram dentro de um raio de 2 a 3 cm da ampola, mas não contendo a mesma, são chamados de justa-papilares, e a papila que se encontra dentro do divertículo é chamada de intradiverticular. Eles podem estar presentes em 0,16% a 27% da população geral e em 11% a 23% das necropsias. Sabe-se que sua incidência aumenta após a sexta década de vida, sendo excepcional antes dos 40 anos.

A relação entre os divertículos periampolares e a litíase da vesícula biliar é freqüentemente sugerida, porém acredita-se que se trata de uma associação incidental e não causal. Sua associação com a litíase da via biliar principal, porém, já é bem estabelecida, ocorrendo desconjugação da bile pelas bactérias do interior do divertículo; os sais biliares livres se associam ao cálcio, formando cristais de bilirrubinato de cálcio e os cálculos.

Considerava-se o divertículo uma contra-indicação relativa à papilotomia endoscópica pelo risco de perfuração. Posteriormente, verificou-se que a papilotomia era segura e a hemorragia é a complicação mais freqüente do procedimento.

O divertículo duodenal geralmente não requer tratamento específico. No tratamento operatório da coledocolitíase, o divertículo não exige tratamento ao mesmo tempo. A conduta clássica ao tratamento específico do divertículo é sua ressecção ou inversão. Outra modalidade de tratamento é a duodenojejunostomia em Y-de-Roux, com objetivo de isolar o divertículo do trânsito alimentar, minimizando a estase alimentar em seu interior, reduzindo a chance de colangite e pancreatite.

A relação do divertículo periampolar com neoplasia da via biliar não é bem estabelecida. Lobo et al. demonstraram em sua casuística 5% de colangiocarcinoma associados ao divertículo. Acredita-se também que o DPA possa participar da patogênese de alguns casos de pancreatite aguda ou crônica.

 

Comentário

Os DPA apesar de serem relativamente freqüentes são pouco discutidos na prática clínica. A coexistência dos divertículos com a coledocolitíase dificulta o tratamento endoscópico e aumenta as taxas de complicações, principalmente quando a papila é intradiverticular. O tratamento específico do divertículo, apesar de ter indicação restrita, é acompanhado de complicações, principalmente quando há necessidade do reimplante da papila.

 

Referências

1.Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, Rowlands, BJ. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease. Br J Surg 1999; 86:588-97.

2. Zoepf T, Zoepf D, Arnold J. Juxtapapillary dudenal diverticula and biliopancreatic disease. Gantrointest Endosc 2001; 54:61-56.

3. Kennedy RH, Thompson MH. Are duodenal diverticula associated with choledocholithiasis? Gut 1998; 29:1003-6.

4. Egawa N, Kamisawa T, Tu Y, Sakaki N, Tsuruta K, Okamoto A. The role of juxtapapillary doudenal diverticulum in the formation of gallbladder stones. Hepatogastroenterology 1998; 45:917-20.