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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000200012 

À BEIRA DO LEITO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 

Diagnóstico de encefalopatia hepática

 

 

Leonardo Rolim Ferraz; Luiz Francisco Poli de Figueiredo

 

 

A encefalopatia hepática ou porto-sistêmica é uma síndrome clínica muito comum em portadores de doença hepática crônica, acometendo de 50% a 70% dos cirróticos no curso da sua doença. Tem curso flutuante e caráter progressivo se não identificada e tratada adequadamente. É caracterizada por sinais e sintomas neurológicos em portadores de insuficiência hepática ou "shunt" porto-sistêmico e que não podem ser atribuídos a outra causa. Tem graus variáveis de gravidade, desde manifestações subclínicas até o estupor e coma profundo. O diagnóstico de encefalopatia hepática é eminentemente clínico. As manifestações não são específicas; alteração de nível de consciência, asterix, hálito hepático e outros sintomas neuropsiquiátricos podem estar presentes em uma série de outras patologias que devem ser excluídas. Antecedentes de cirrose hepática e encefalopatia hepática prévia ou a presença de um evento precipitante óbvio, geralmente contribuem para o diagnóstico, porém, mesmo em hepatopatas, a alteração de nível de consciência pode estar relacionada a outras patologias como eventos vasculares cerebrais ou infecção no sistema nervoso central. Portanto, o diagnóstico de encefalopatia hepática é geralmente de exclusão, devendo-se atentar para a presença de sinais e sintomas que sugiram outra etiologia para alteração no nível de consciência, como déficits focais, alteração em pares cranianos ou irritação meníngea. Fatores predisponentes também auxiliam na suspeita diagnóstica e incluem: o aumento da produção de amônia ou da difusão de amônia pela barreira hemato-encefálica (por uremia, hemorragia digestiva, infecção, entre outras), o comprometimento da perfusão hepática (por hipovolemia, paracentese), drogas depressoras do sistema nervoso (benzodiazepínicos, opióides), "shunt" porto-sistêmico (TIPS, cirúrgico) e diminuição da reserva funcional hepática (progressão da hepatopatia, hepatocarcinoma).

Na maioria das vezes, existem fatores precipitantes que obrigatoriamente devem ser identificados e tratados para que a encefalopatia seja revertida de forma rápida e efetiva. O papel da propedêutica armada está justamente no auxílio do diagnóstico diferencial e identificação de fatores precipitantes. A utilidade da dosagem sérica de amônia é bastante controversa na literatura. Geralmente não é útil, pois entre 20% e 30% dos pacientes com encefalopatia hepática podem apresentar amoninemia normal enquanto níveis séricos elevados não garantem que a etiologia da alteração da consciência tenha relação apenas com a encefalopatia hepática. Enfim, o diagnóstico da encefalopatia hepática à beira do leito é um desafio propedêutico considerável, já que devemos levar em consideração não só uma ampla gama de diagnósticos diferenciais, mas também identificar os fatores que induziram ao seu desenvolvimento.

 

Referências

1. Blei AT, Córdoba J. Hepatic encephalopathy: Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2001; 96:1968-76

2. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Hepatic encephalopathy: a review. Ann Hepatol. 2003; 2:122-30.

3. Ong JP, Mullen KD. Hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:325-34.