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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000200016 

DIRETRIZES EM FOCO
CLÍNICA MÉDICA

 

Endocardite infecciosa

 

 

Patricia Gutierrez; Daniela Calderaro; Bruno Caramelli

 

 

A endocardite infecciosa (EI) possui um alto risco de morbidade e mortalidade. Depois da sepse urológica, pneumonia e sepse intra-abdominal é a síndrome infecciosa que mais ameaça a vida nos dias de hoje. Apresenta uma elevada incidência - 15.000 a 20.000 casos novos ao ano1. O seu prognóstico depende de um diagnóstico rápido, tratamento efetivo e um pronto reconhecimento de suas complicações.

O diagnóstico dessa síndrome infecciosa, segundo a recente diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia, é estabelecido (EI definida) se, durante um episódio de infecção sistêmica, for demonstrado o acometimento do endocárdio e, em adição, a hemocultura for positiva ou DNA bacteriano for encontrado. Portanto, a EI, dentro deste contexto, não deixa de ser um diagnóstico definido mesmo se a cultura for negativa. Para esta diretriz, o critério de Duke pode ser utilizado apenas em casos não muito claros2. Essa é uma abordagem diferente da estabelecida pela American Heart Association, que prioriza seguir estratégias diagnósticas para a EI devido às diferentes formas de apresentação clínica, baseadas no critério de Duke, um método de alta sensibilidade e especificidade1.

O diagnóstico, segundo a Sociedade Européia de Cardiologia, é baseado em situações que levam a uma elevada suspeita clínica de EI, com indicação urgente de avaliação ecocardiográfica e possível admissão hospitalar, ou que direcionam a uma baixa suspeita clínica. Essas condições que conduzem ao diagnóstico de EI são: 1- a evidência de uma nova lesão valvar (sinal de regurgitação); 2- evento(s) embólico(s) de origem desconhecida (especialmente infarto cerebral ou renal); 3- sepse de origem desconhecida; 4- hematúria, glomerulonefrite e suspeita de infarto renal; 5- febre associada à presença de prótese cardíaca ou outra predisposição elevada para EI, a uma nova arritmia ventricular ou distúrbio da condução, à primeira manifestação de ICC, à hemocultura positiva (se o microorganismo identificado for típico para valva nativa ou prótese valvar), às manifestações cutâneas (Osler, Janeway) ou oftálmicas (Roth), a infiltrados pulmonares multifocais ou com rápida evolução (EI do coração direito), a um abscesso periférico (renal, esplênico, espinhal) de origem desconhecida, ou à recente intervenção diagnóstica e/ou terapêutica predisponente que pode resultar em significante bacteremia. Uma baixa suspeita clínica de EI é a presença de febre na ausência dos sinais mencionados acima2.

Segundo a American Heart Association, é recomendado o acompanhamento ecocardiográfico do paciente com diagnóstico de EI após tratamento clínico. A importância dessa conduta está relacionada ao crescimento da vegetação cardíaca preexistente. Se houver um aumento, este achado poder significar risco maior de complicações, independente da sua evolução clínica (bacteremia persistente, piora ou não melhora de sinais e sintomas). Se evidenciar persistência da vegetação (59% dos casos), na ausência de regurgitação valvar, grave, mesmo na presença de sintomas, esse achado não se correlaciona com complicações futuras.

 

Comentário

Talvez, para um médico recém-formado, seja mais prudente seguir o critério de Duke para o diagnóstico de EI, visto que pode lhe faltar experiência clínica e, portanto, bom senso para afastar com certeza essa síndrome tão rica em diferentes formas de apresentação. Entretanto, para aquele médico que exerce a sua atividade por mais tempo, a orientação recomendada pela Sociedade Européia de Cardiologia talvez seja mais coerente por não limitar essa síndrome apenas a achados clínicos e ecocardiográficos e sim por acrescentar a esse contexto a experiência profissional e o senso crítico de cada um no exercício da medicina.

 

Referências

1. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98:2936-48.

2. Guidelines on Prevetion, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary. Eur Heart J 2004; 25:267-76.