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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Apr./Jan. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000200019 

DIRETRIZES EM FOCO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 

Estratégia para a suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica

 

 

Tatiana Mohovic; Luiz Francisco Poli de Figueiredo

 

 

O diagnóstico adequado da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um dos principais problemas em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Os critérios clínicos para identificar a PAV são limitados, com sensibilidade e especificidades baixas, mesmo associados com a radiografia de tórax. Nenhum método microbiológico, incluindo lavado broncoalveolar ou culturas quantitativas de secreção traqueal, mostrou resultado satisfatório como método diagnóstico isolado, estando sujeito a um erro considerável no diagnóstico da PAV. Alguns estudos mostraram que não há diferença em relação ao diagnóstico baseado no lavado bronco-alveolar ou na cultura de secreção traqueal quantitativa. Tanto a antibioticoterapia empírica quanto a demora em se iniciar o tratamento na PAV têm conseqüências ruins, levando à seleção de patógenos e piora do prognóstico, respectivamente. Dessa forma, como não há método diagnóstico estabelecido eficiente na identificação da PAV, e como tanto o tratamento errôneo quanto a demora deste são extremamente prejudicais ao paciente, Torres e Ewig propõem as seguintes diretrizes para o tratamento da PAV, baseadas em um algoritmo que envolve os critérios clínicos e o escore de infecção pulmonar, após a investigação de condições não infecciosas que poderiam mimetizar a PAV1.

Na suspeita de PAV, com base nos critérios clássicos [presença de infiltrados novos e persistentes mais dois dos seguintes: temperatura >38,3ºC, leucositose ou leucopenia, ou secreção traqueobrônquica purulenta (ou um destes, se desconforto respiratório agudo do adulto)] ou escore de infecção pulmonar clínico > 6 (varia de 0 a 12)2, para a fase inicial deve-se obter secreções do trato respiratório para culturas quantitativas (amostras de aspirado traqueal ou lavado bronco-alveolar), e imediatamente iniciar a antibioticoterapia. O risco de retardar ou tratar com antibiótico inadequado é maior do que o risco pelo uso excessivo de antibióticos. Na fase seguinte (reavaliação em 48 a 72 horas), quando a suspeita clínica de PAV é confirmada (clinicamente, microbiologicamente ou ambos), deve-se continuar a antibioticoterapia ajustando-a conforme o resultado das culturas. Nestes casos, o benefício terapêutico é evidente. Se o diagnóstico clínico é considerado sugestivo mas o resultado das culturas não é significativo e não há sepse severa ou choque, não há recomendação bem estabelecida, devendo-se tomar decisão individualizada, geralmente mantendo o antibiótico, pois o resultado apenas da cultura tem taxa de falso-negativo entre 10% e 40%. Quando o local da infecção é extrapulmonar ou há sepse severa e choque inexplicados, é recomendado o ajuste dos antibióticos considerando o local da infecção e resultados das culturas, com benefício terapêutico evidente. Finalmente, quando o diagnóstico clínico de PAV não é provável (ausência de infiltrados na radiografia na evolução e dois ou mais dos critérios clínicos ausentes) e as culturas não são significantes (baixo risco de PAV) ou há confirmação de diagnóstico alternativo não infeccioso, sem sepse severa ou choque, o tratamento antibiótico deve ser interrompido, não causando dano ao paciente e reduzindo a resistência bacteriana aos antimicrobianos.

 

Comentário

Torres e Ewig nos fornecem diretrizes na suspeita de PAV, uniformizando as condutas até que um tão necessário método diagnóstico mais apurado seja estabelecido.

 

Referências

1. Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2004; 350(5):433-435

2. Torres A, el-Ebiary M, Padro L et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilador -associated pneumonia. Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AM J Resp Crit Care Med 1994;149:324-331