Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos: comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional

Acquisition of skills in medical ethics on the small group learning-teaching method: comparing the problem based learn with a traditional model

ARTIGO ORIGINAL

Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos. Comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional

Acquisition of skills in medical ethics on the small group learning-teaching method. Comparing the problem based learn with a traditional model

Eliandro José Gutierres Figueira; Everton Cazzo; Paula Tuma; Carlos Rodrigues da Silva Filho^*; Lucieni de Oliveira Conterno

RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo tem como objetivo avaliar o ensino de ética médica durante o curso de medicina e se houve mudança na aquisição de conhecimentos em ética médica com o redirecionamento do modelo pedagógico da Faculdade de Medicina de Marília.

MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo e analítico, baseado na aplicação de questionários sobre temas gerais em Ética, em dois períodos distintos.

RESULTADOS: Observou-se não haver diferenças significantes entre a aquisição de conhecimentos entre os dois métodos. Verificou-se que os alunos de anos mais próximos do término do curso apresentaram desempenho significativamente melhor que os ingressantes no curso. Os tópicos que apresentaram menor índice de acerto compreendiam o sigilo médico, o consentimento do responsável, a autonomia do paciente, a prescrição médica, o prontuário médico e o corporativismo em relação ao erro médico.

CONCLUSÃO: A variável mais importante não foi o modelo pedagógico e sim o tempo de exposição ao tema. O modelo ABP dá chance de distribuir o tema em vários módulos e tutorias durante o curso médico ajudando a acelerar o processo de aquisição de conhecimentos em ética médica. Conclui-se que é necessário uma revitalização do ensino da Ética Médica em nossa instituição, visando a uma maior integração com a conjuntura socioeconômica de nosso país.

Unitermos: Ética Médica. Ensino. Questionário.

SUMMARY

BACKGROUND: Aiming to evaluate the acquisition of skills on Medical Ethics among medical students from Marilia Medical School, some of them from the small group learning-teaching method, others from traditional teaching method.

METHODS: A prospective analytical study was done based on the application of questionnaires about general themes on Ethics, at two different times.

RESULTS: There weren't significant differences on the skills' acquisition between the two methods. Students from late graduation years showed a significantly better performance than those from early years. The themes that presented worse results were medical secret, legal responsible consent, patient autonomy, medical prescription, medical handbook and corporative feeling in the presence of medical mistake.

CONCLUSION: The most important difference between the groups was not the pedagogical pattern but the exposition time to the theme. PBL gives the chance to distribute the theme in differents situations accelerating the acquisition of knowledge in Medical Ethics. It was realized that a revitalization on Medical Ethics teaching is necessary at our institution, aiming a better integration with the socio-economical situation in our country.

Key words: Medical Ethics. Teaching. Questionnaire.

INTRODUÇÃO

Quanto mais nos adentramos no território da ética percebemos a presença de inter-relações e a pouca valia de um pensamento linear, que partisse de determinados axiomas e fosse deduzindo o que deve ser feito em situações particulares¹.

Aliás, como deve ser definido o termo ética". Ética é um conjunto de normas que regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, advogados, médicos, psicólogos, psicanalistas etc., diferenciando-se da moral devido apenas ao conteúdo menos especifico da última, que representaria a cultura de uma nação, uma religião ou época.

Outro enfoque possível para se definir "ética" é proposto por Cohen e Segre, segundo o qual a ética se fundamentaria em trêspré-requisitos básicos: 1) consciência (percepção dos conflitos entre emoção e razão); 2) autonomia (condição de se posicionar entre a emoção e a razão); 3) coerência².

Diferencia-se da moral, segundo esta visão, considerada mais adequada pelos autores, pela existência do livre arbítrio associado à coerência, em oposição à inquestionabilidade dos princípios morais clássicos².

Por outro lado, a Ética Profissional ou Deontologia caracteriza-se como conjunto de normas ou princípios que têm por fim orientar as relações profissionais entre pares, destes com seus clientes, com sua equipe de trabalho, com as instituições a que servem, entre outros. Como a sua margem de aplicação é limitada ao círculo profissional, faz com que estas normas sejam mais específicas e objetivas, gerando o advento dos Códigos de Ética elaborados por associações de classe, como, por exemplo, o Código de Ética Médica Brasileiro, constituído a partir de discussões entre os profissionais ligados à área e a sociedade e suas demandas, e homologado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Costa já dizia, em 1987, que a grande maioria dos médicos brasileiros não conhecia o conteúdo de seu Código de Ética Médica, e que a menor parcela de culpa por esta situação seria dos próprios médicos, pois o ensino de ética profissional nos cursos de graduação estava longe do mínimo necessário³.

Nos cursos de Medicina, o ensino da Ética, na maioria das vezes, está centrado nos temas escolhidos pelo docente, sem levar em conta as ansiedades, os pontos de vista e os interesses dos alunos; com freqüência, os temas estão dissociados dos assuntos e dos dilemas éticos que os mesmos estão vivenciando, e, quase sempre, a abordagem dos tópicos é feita primordialmente pelo ângulo da Deontologia, sendo esta enfocada como a ciência dos deveres, na visão de Jeremy Bentham. Desse modo, a reflexão critica sobre os valores não é estimulada⁴.

Na Faculdade de Medicina de Marília, em 1997, houve a implantação de um novo modelo de ensino-aprendizagem, com uma reestruturação curricular e uma revisão dos conceitos didáticos outrora vigentes, com a introdução do Aprendizado Baseado em Problemas (ABP, ou PBL - Problem Based Learning).

Deste modo, o aprendizado passou a se dar através de discussões em pequenos grupos, coordenados por docentes (tutores) que na elaboração dos casos são estimulados a incluir nestes aspectos da ética aliados a atividades práticas referentes ao assunto abordado, com maior flexibilidade na organização dos tópicos. Essas discussões são denominadas tutorias. Assim, espera-se que os alunos adquiram conhecimentos acerca da Ética Médica ao abordar problemas ou situações onde haja conflitos de natureza ética, elaborados por docentes das diversas disciplinas e discutidos nas tutorias.

O presente estudo tem por objetivos: analisar a existência ou não de diferenças significantes entre o aprendizado de tópicos de Ética Médica e Deontologia Médica entre os diferentes modelos pedagógicos presentes em nossa instituição e avaliar o nível médio de conhecimento em Ética Médica entre os diferentes anos de graduação e corpo docente.

MÉTODOS

Este estudo é do tipo observacional analítico, baseado na coleta prospectiva de dados referentes a dois questionários (anexos 3 e 4). Eles são compostos por 25 questões de Ética Médica cada, sendo que cada questão em ambos os questionários avalia um mesmo tópico do Código de Ética, ou seja, eles se equivalem e examinam o mesmo conceito, enunciados de forma ligeiramente diferente.

Quando o projeto de pesquisa foi iniciado, 2001, havia apenas uma turma (cerca de 80 alunos) no ensino tradicional e cinco turmas (cerca de 400 alunos) no ABP, iniciando-se assim a elaboração do questionário inicial. Ele foi confeccionado após revisão bibliográfica extensa e discussão com docentes envolvidos com a área, onde foram detectados os principais temas e dilemas éticos vivenciados na prática médica^5-13. Foi realizado projeto piloto envolvendo alunos do 3º ano do curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina, sendo observadas então potenciais fragilidades do questionário modelo, propiciando a elaboração do questionário final. O segundo questionário foi constituído tendo por base o primeiro, respeitando-se os tópicos abordados, inclusive mantendo-se a ordem e a idéia original das questões.

A população estudada abrangeu amostras dos corpos discente e docente da Faculdade de Medicina de Marília. Os questionários foram aplicados nas sessões de tutoria do 1º ao 4º ano do curso médico, e nas atividades curriculares dos demais alunos e docentes. Os anos de graduação foram numerados de 1 a 6, e os docentes como 7. Na aplicação subseqüente, foi mantida a numeração original, sendo os residentes (R1) foram colocados no grupo 6 da segunda fase. Cabe ressaltar que em nossa instituição, o 6º ano foi o último ano de graduação onde a método de aprendizado era o modelo tradicional.

Conforme a resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, foi elaborado termo de consentimento, que era preenchido por todos os participantes do estudo, sem necessidade de identificação nominal, tanto no termo quanto no questionário.

A coleta de dados foi realizada em dois períodos, tendo sido o primeiro questionário aplicado entre os meses de julho e novembro de 2001, e o segundo entre os meses de fevereiro a maio de 2002. Foram eliminados os questionários não-preenchidos e aqueles que não entregaram o termo de consentimento em anexo.

Os dados foram, então, analisados através do pacote estatístico STATA, tendo sido calculadas as variáveis de associação e sua análise estatística, tendo sido considerados significativas as diferenças com nível de significância menor que 0,05. Ulteriormente, os resultados foram agrupados em tabelas e gráficos.

RESULTADOS

A população estudada encontra-se descrita na Tabela 1 (^{Anexo 1}). O índice de acertos dos questionários 1 e 2 por ano de graduação estão demonstrados na Tabela 2 (^{Anexo 1}) e no Gráfico 1 (^{Anexo 2}). Nota-se que houve evolução no percentual em todos os grupos, exceto no 2º ano de graduação, possivelmente devido à baixa adesão a ambos os questionários.

Como podemos observar na Tabela 3 (^{Anexo 1}), houve diferença estatisticamente significante na média de acertos em ambos os questionários quando comparamos os alunos do 4º ao 6º ano e docentes aos alunos do 1º ano. Também foi observada diferença significativa entre a performance do 3º e do 5º ano, com vantagem para o último, possivelmente em decorrência da diferença de adesão entre os questionários.

A Tabela 4 (^{Anexo 1}) mostra o percentual de acertos individuais de cada tópico, discriminado segundo o artigo do Código de Ética que o regulamenta, e a variação entre os acertos entre as duas fases do estudo.

Como pode ser observado na Tabela 5 (^{Anexo 1}), não houve diferença estatisticamente significante entre o conhecimento sobre os tópicos de Ética Médica abordados em ambos os questionários, comparando-se os grupos de alunos provenientes do ABP aos provenientes do modelo tradicional de ensino.

Pode-se observar nos Gráficos 2 e 3 (^{Anexo 2}), os questionários foram aprovados pela população avaliada.

DISCUSSÃO

O nível de conhecimento nos tópicos de Ética Médica abordados pelos questionários apresentou pequena variação entre os diferentes anos de graduação de nossa instituição, exceto pela performance do 1º ano, que ficou significativamente aquém do 4º, 5º, 6º ano e docentes. A inferência que tal achado nos permite fazer é de que a exposição ao tema durante o curso é o principal fator determinante da aquisição de conhecimentos em Ética Médica. Os temas abordados partiam de situações fictícias, mas naturalmente, eram baseados em problemas éticos totalmente possível de serem vivenciados por profissionais da área, no decorrer de seu exercício profissional, e naturalmente isto contribuiu para o maior acerto dos membros da comunidade acadêmica há mais tempo envolvido e exposto ao tema.

Na comparação entre os modelos de ensino, verificou-se uma diferença em favor do grupo remanescente do currículo tradicional, porém sem que a mesma fosse estatisticamente significante. Notem que foram comparados os alunos do grupo 6 contra todos os outros grupos compostos por acadêmicos. Isto reforça a hipótese de que o tempo de exposição e o contato com o tema durante o curso médico possivelmente apresentam maior influência na aquisição de conhecimentos em Ética Médica do que o método pelo qual estes temas são abordados.

Verificou-se melhora estatisticamente significativa no desempenho entre o primeiro e o segundo questionário em todos os grupos avaliados, exceto no 2º e no 6 º ano. Acredita-se que tal melhora deva-se a diversos fatores, dos quais podemos destacar o próprio questionário, que suscitou discussões internas a respeito dos tópicos abordados e a existência de vários projetos na área de Ética Médica (outros sete) em nossa instituição, que colocaram o tema em grande evidência. Desse modo, durante a execução do projeto, criou-se um clima de apreensão de conhecimentos em Ética Médica. A inexistência de evolução significante no 2º e 6º anos provavelmente deveu-se à baixa amostragem na segunda fase.

Dentre os tópicos abordados, foi verificada diferença notável entre o percentual de acertos quando comparados os temas individualmente. Os tópicos que apresentaram menor índice de acerto foram: o acesso ao prontuário médico, o sigilo médico (tanto individual quanto em relação a risco), a autonomia do paciente, o consentimento do responsável, o corporativismo e a prescrição médica. Os demais tópicos apresentaram desempenho satisfatório. Os pontos controversos são discutidos individualmente a seguir, com base no Código de Ética Médica e literatura:

1. Prontuário Médico - Artigo 70, onde é ressaltado o acesso quase que irrestrito do paciente a seu prontuário. Existem controvérsias na literatura, havendo um autor que enfatiza ser o prontuário de autoria do médico, devendo este apenas informar ao paciente o que este julgar relevante

   ¹⁴. Porém, tal fato não é corroborado por outros autores, que enfatizam ser o prontuário pertencente ao paciente

   ^3,15.

2. Sigilo Médico - Artigos 102 a 105. Como bem foi dito por Porthes, "não há medicina sem confidências, não há confidências sem confiança e não há confiança sem segredo", reiterando o raciocínio de Santo Agostinho ("o que sei por confissão, sei o menos de que aquilo que nunca soube")

   ¹⁴. De um lado, tais princípios nortearam a corrente absolutista do segredo médico, por demais intransigente, em oposição à corrente abolicionista, por demais leviana. Hoje, preconiza-se a corrente eclética ("

   in medio virtus"), baseada na teoria utilitarista de Benthan, criador da Deontologia, que considera que "bom é o útil ou vantajoso para o maior número de homens"

   ¹⁶. O crime de quebra de sigilo está descaracterizado quando sua revelação fundamenta-se na justa causa, no estrito cumprimento do dever legal e na autorização expressa do paciente

   ¹⁴.

3. Autonomia - Artigos 48/56. Autonomia (do grego "

   autos - eu" e "

   nomos - lei") significa autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se à capacidade de o ser humano decidir o que é "bom", ou o que é seu "bem-estar"

   ¹⁵. Com o exercício da autonomia, o homem tem uma participação mais responsável na vida, sendo crítico e participativo, incluindo a participação em tratamentos médicos, podendo ser livre para decidir e opinar no que diz respeito à sua maneira de viver

   ¹⁷.

4. Consentimento do Responsável - Artigo 46. Tal tópico apresentou um resultado curioso. Por um lado, quando era confrontado o não consentimento do responsável legal devido à déficit sócio-cultural, o índice de acertos foi alto. Por outro lado, quando o motivo do não-consentimento eram fatores religiosos, não se observou o mesmo. Conforme o parecer do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, de 1974, na situação em que o paciente menor de idade, na qual os pais negam autorização para transfusão de sangue ou hemoderivados, o médico recorrerá à autoridade judiciária, exigindo uma decisão que preserve sua posição (...) "Podem os pais em determinadas e raras ocasiões privar seus filhos de algumas liberdades, porém em nenhum momento podem eles tirar-lhes o direito de viver"

   ¹⁴.

5. Corporativismo - Artigo 79. Como bem disseca França, "quem não respeita (os limites de sua capacidade) é imprudente. Se um médico desatualiza-se e comete sucessivamente erros no desempenho de seu ofício, não se poderá chamar a isso de imperícia, mas, tão-somente de negligência, pois é princípio elementar que todo profissional deve procurar estar informado dos progressos relativos ao seu mister. Essa necessidade não é apenas de ordem moral, mas uma obrigação de todo homem de ciência"

   ¹⁴. Convém frisar, a lealdade elemento fundamental ao comportamento ético, segundo Aristóteles, definida como a "franqueza, a sinceridade, a coragem da crítica de corpo presente. É desleal aquele que oculta a verdade, que é covarde e fala mal por de trás. Não é leal aquele que permite o colega persistir no erro, prejudicando outrem e a própria reputação"

   ¹⁶.

6. Prescrição Médica - Artigo 81. Conforme dita Alcântara, "um medicamento só será substituído mediante prévia autorização de quem fez a prescrição"

   ¹⁶.

Observaram-se grandes dificuldades à execução do projeto, em especial, a baixa adesão, observada em todos os grupos avaliados, principalmente na segunda fase, e generalizadamente entre os docentes, mesmo com a garantia de sigilo que o questionário provia. Isto talvez se deva ao fato de que os mesmos se encontravam sob o papel de avaliados e não de avaliadores, o que pode ter gerado insegurança ou desinteresse.

Ao final do questionário quando inqueridos acerca da aprovação do questionário houve 92% de aprovação, 5% não aprovaram e 3% não responderam no primeiro questionário e no segundo, 95% aprovaram, 2% não aprovaram e 3% não responderam.

CONCLUSÃO

Quando sujeitos à avaliação, uma grande parte dos professores da área médica, sentem-se acuados e constrangidos por terem seus conhecimentos éticos e deontológicos avaliados, vide a baixa adesão à resposta aos questionários, num universo de aproximadamente 220 docentes.

Nosso estudo não mostrou diferença estatisticamente significante na apreensão de conceitos éticos e deontológicos quando o tipo de modelo pedagógico foi testado (ABP X Tradicional).

Demonstrou-se também a necessidade de reforço, em particular em nossa instituição, na atenção aos tópicos com desempenho mais deficitário (o acesso ao prontuário médico, o sigilo médico - tanto individual quanto em relação a risco, a autonomia do paciente, o consentimento do responsável, o corporativismo e a prescrição médica).

O estudo sugere fortemente que quanto antes se introduzir no currículo médico a reflexão sobre aspectos éticos e deontológicos, maior será a possibilidade da apreensão e reflexão sobre o tema pelos jovens acadêmicos, e esta parece ser a variável mais importante visando a melhoria do ensino-aprendizado nesta área. Da mesma forma, isto aponta para um ensino de ética pulverizado, e desta forma passível de ser discutido por vários profissionais em momentos variados do curso, e não mais concentrado numa única disciplina de Ética Médica.

Que a própria estratégia de fomento de bolsas de pesquisa na área, desenvolvida pelo CRM, parece ser muito efetiva, criando um clima muito favorecedor a este aprendizado, dado que ao menos em nossa Faculdade, este tema foi colocado na ordem do dia, e com oito bolsas concedidas, temos ao menos trinta pessoas entre docentes e acadêmicos diretamente envolvido com o tema, e praticamente toda a comunidade envolvida na resposta aos questionários, por vezes a mais do que um. Isto é objetivado pelo aumento do acerto, após intervalo de meses, entre os dois questionários.

O ensino da Ética não pode, sob hipótese alguma, estar dissociado de seu conteúdo filosófico, sociológico e cultural, bem como de seu compromisso com a conjuntura sócio-política, uma vez que se liga a pontos intrinsecamente controversos nos quais, por vezes, o profissional apresenta dificuldades técnicas que poderiam ser minoradas caso a formação médica conseguisse apontar mais caminhos.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi desenvolvido por bolsa de estudo cedido pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.

Conflito de interesse: não há.

Artigo recebido: 07/10/02

Aceito para publicação: 05/11/03

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Marília, SP.

• 1. Zajdsznajer L. É a ética uma ciência?. In: Assad JE, coordenador. Desafios éticos. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1993. Cap 1, p.15-20.
• 2. Cohen C, Segre M. Breve discurso sobre valores, moral, eticidade e etica. Bioetica 1994; 2:19-24.
• 3. Costa FAB. O novo código de ética medica. Brasília Med 1987; 24:31.
• 4. Hossne WS, Hossne RS. Opinião do estudante de medicina sobre algumas questões bioéticas. Bioética 1998; 6:127-33.
• 5. Barchifontaine CP, Pessini L, Rover A. Bioética e saúde. São Paulo: Cedas; 1989.
• 6. Green MJ, Mitchell G, Stocking CB, Cassel CK, Siegler M. Do actions reported by physicians in training conflict with consensus guidelines on ethics? Arch Intern Med 1996; 156:298-304.
• 7. Hayley DC, Cassel CK, Snyder L, Rudberg MA. Ethical and legal issues in nursing home care. Arch Intern Med 1996; 156:249-56.
• 8. Lima DF. Aspectos éticos e médico-legais em ginecologia e obstetrícia. Acta Méd 1997; 43:183-95.
• 9. Passos ES. Tendências da ética profissional na modernidade. Rev Bras Enferm 1993; 46:56-62.
• 10. Pereira Neto AF, Rocha SLA. Alem da norma: notas sobre dois códigos de ética medica brasileiros (1931-1988). Saúde Debate 1995; 46:23-7.
• 11. Bissonette R, O'Shea RM, Horwitz M, Route CF. A data-generated basis for medical ethics education: categorizing issues experienced by students during clinical training. Acad Med 1995; 70:1035-7.
• 12. Siqueira JE, Eisele RL. O ensino da ética no curso de medicina. Rev Bras Educação Méd 2000; 24:22-30.
• 13. Sulmasy, D.P.; Duyer, M.; Marx, E. Knowledge, confidence, and attitudes regarding medical ethics: how do faculty and housestaff compare? Acad Med 1995; 70:1038-40.
• 14. França GV. Direito médico. 6a ed. São Paulo: Byk; 1994.
• 15. Costa SIF, Garrafa V, Oselka GW. Iniciação à bioética. Brasília: CFM; 1998.
• 16. Alcântara HR. Deontologia e dicetologia. São Paulo: Andrei; 1979.
• 17. Siqueira JE, Prota L, Zancanaro L, organizadores. Bioética: estudos e reflexões. Londrina: UEL; 2000.

Anexo 1

Anexo 2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  05 Nov 2003
• Recebido
  07 Out 2002