Hipertensão na mulher: estudo em mães de escolares de Jaboatão dos Guararapes - Pernambuco - Brasil

Hypertension in women: study in mothers of students from Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Hipertensão na mulher: estudo em mães de escolares de Jaboatão dos Guararapes - Pernambuco - Brasil

Hypertension in women: study in mothers of students from Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brazil

Marta Regueira Teodósio^*; Clara Lúcia C. de Freitas; Naíde Teodósio Valois Santos; Eliane da Cunha Mendonça de Oliveira

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo desta pesquisa foi estudar a prevalência da hipertensão em uma população de mulheres aparentemente sadias, com vistas a planejar um programa de prevenção primária.

MÉTODOS: A população alvo foi uma amostra representativa de mães de 126.800 escolares matriculados em escolas do município de Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil. O tamanho da população (1.273 estudantes) foi selecionado a partir de uma prevalência esperada (5%±2%) de hipertensão em crianças, com o nível de confiança de 99,9%. O estudo abrangeu 21 escolas e 986 mães de 1601 escolares. Foram feitas nas escolas, em duas visitas realizadas pelo mesmo examinador, duas aferições da pressão arterial, separadas por dois minutos. Em 893 mães foi determinado o índice de massa corporal e, em 671 delas, foi coletado o jato intermediário da urina para análise, empregando-se fita reagente.

RESULTADOS: A prevalência de hipertensão foi 27,7% e foi significantemente maior (p<0,01) entre as mães com sobrepeso (28,5%) e obesidade (57%) que entre aquelas com peso normal (14%) e baixo peso (12%). Houve diferença significante (p<0,05) quanto à presença de glicosúria entre as hipertensas e normotensas (3% e 0%, respectivamente). Das 62 hipertensas que tiveram seguimento ambulatorial entre 3 e 12 meses, 13 (21%) normalizaram a pressão arterial e 27 (43,5%) permaneceram com hipertensão em estágio inferior ao inicial.

CONCLUSÕES: A prevalência de hipertensão encontrada (27,7%) está de acordo com a literatura, que refere ser de 26% entre as mulheres, apresentando uma maior tendência entre aquelas com excesso de peso corporal. Estamos mantendo o acompanhamento ambulatorial das hipertensas e desenvolvendo programa de prevenção primária da hipertensão na comunidade estudada.

Unitermos: Hipertensão. Epidemiologia. Prevenção. Índice de massa corporal. Alterações urinárias.

SUMMARY

OBJECTIVE: The purpose of this research was to study the prevalence of hypertension in apparently healthy women community with a view preparing a program for primary prevention of hypertension.

METHODS: The population survey involved a representative sample of mothers of 126.800 students enrolled at schools of Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil. The population size (1.273 students) was selected from a 5%±2% expected frequency of the hypertension in children with a confidence level of 99.9%. This study comprised 21 schools and a random sample of 986 mothers of 1.601 students). Two blood pressure measurements separeted by 2 minutes were carried out in the schools on two subsequent visits. The corporal mass index was determined in 893 mothers. In a group of 671 mothers, a midstream urine specimen was colected and the dip - stick was used to assess the presence of urinary abnormalities.

RESULTS: The prevalence of the hypertension was 27.7% and it was significantly higher (p<0.01) in overweight (28.5%) and obese women (57%) than normal weight women (14%) and underweight women (12%). There was significant difference regarding the presence of glucosuria between the hypertensives and the normotensives women (3% and 0%, respectively). In a group of 62 hipertensives women with followup at 3 to 12 month interval, the blood pressure has been controlled in 13 (21%) and remains below the initial hipertensive stage in 27 (43.5%).

CONCLUSIONS: The prevalence of hypertension (27,7%) do agree with the data in the literature concerning hypertension in women (26%), showing a higher tendency in overweight and obese women. We are continuing the followup of the hypertensive women as well as developing a community program for primary prevention of hypertension in the target population.

Key words: Hypertension. Epidemiology. Prevention. Corporal mass index. Urinary abnormalities.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica primária ou essencial (HAS) é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública da atualidade, pois além de sua alta prevalência na população em geral, contribui tanto para o estabelecimento de seqüelas cardiovasculares e renais quanto para a redução da expectativa de vida^1,11,14.

No Brasil, a epidemiologia da hipertensão tem sido pouco estudada e os raros estudos populacionais procedem das regiões Sul e Sudeste que referem uma prevalência de 25%, predominando no sexo masculino^9,13.

Em 1991, estudiosos do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Bahia fizeram revisão dos estudos populacionais sobre hipertensão no Brasil e concluíram haver necessidade de novas pesquisas empregando metodologia apropriada para a representatividade da amostra em estudos populacionais⁹.

Data de 1993 a publicação da primeira revisão nacional sobre a epidemiologia da HAS. Além de raros, os estudos se concentram nas regiões Sul e Sudeste, não sendo identificado nenhum estudo nas regiões Norte e Nordeste^9,13.

Segundo o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial realizado em 1998, estima-se que 15% a 20% da população brasileira é hipertensa e que cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho são devido à doença hipertensiva¹.

A partir da década de 90, tem crescido o interesse em estudar a hipertensão em grupos especiais, entre os quais as mulheres merecem destaque^2,3,5,14.

Até a menopausa, as mulheres são hemodinamicamente mais jovens que os homens da mesma idade, apresentando, portanto, menor vulnerabilidade à hipertensão arterial e a doenças cardiovasculares. Porém, após a menopausa, as mulheres passam a apresentar maior prevalência de hipertensão que os homens^1,2,15.

A síndrome plurimetabólica descrita em 1988 por Gerald Reaven¹², reconhecida como a associação de HAS, dislipidemia, resistência à insulina, intolerância à glicose e obesidade visceral está mais fortemente relacionada com a hipertensão nas mulheres que nos homens^7,8,10. São ainda importantes os cuidados específicos exigidos para o seguimento da mulher hipertensa, ou seja, o manuseio adequado das drogas anti-hipertensivas durante a idade fértil e a menopausa^1,15.

O interesse clínico em detectar precocemente a hipertensão arterial e o epidemiológico em conhecer a prevalência da HAS em mulheres justifica-se pela busca em traçar o perfil deste grupo populacional, em nossa região, contribuindo para a instituição da melhor terapêutica a ser empregada, bem como para o planejamento de políticas de prevenção e intervenção eficazes que possam impedir a doença hipertensiva crônica e todas suas complicações. O presente estudo tem como objetivo conhecer a prevalência da hipertensão arterial em amostragem de mulheres aparentemente sadias (não-grávidas, do município de Jaboatão dos Guararapes - PE); investigar possíveis diferenças entre as hipertensas e normotensas quanto ao estado nutricional e alterações detectadas no exame de urina no momento do diagnóstico e avaliar a resposta pressórica após abordagem multiprofissional e/ou instituição de drogas anti-hipertensivas ao longo de 3 a 12 meses de seguimento.

MÉTODOS

Área de estudo e perfil populacional

O município de Jaboatão dos Guararapes localiza-se a 20 Km do centro do Recife. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1996)⁶ referem uma população de 529.966 habitantes com densidade demográfica de 1.893,19 habitantes/km². Segundo dados fornecidos pela Secretaria de Educação do Município, em fevereiro de 1996, havia 126.800 alunos matriculados, sendo a distribuição por rede de ensino: 26% municipal; 41% estadual e 33% particular.

Para cálculo do tamanho da amostra representativa dos 126.800 escolares considerou-se uma prevalência de HAS esperada para crianças e adolescentes de 5% ± 2%, com nível de confiança de 99,9%, empregando-se o EPI-INFO para estudos populacionais, resultando em 1.273 escolares. Atendendo ao cronograma financeiro disponível e ao período de dois anos para conclusão da pesquisa, foram selecionadas 21 escolas, segundo a distribuição percentual por rede de ensino, empregando-se um processo de amostragem aleatória simples. Em cada escola realizou-se um censo, ou seja, foram estudados todos os escolares entre 6 e 14 anos de idade e suas mães que concordaram com a pesquisa, tendo o estudo abrangido 986 mães de 1601 escolares (ou seja, uma média de 1,6 escolares para cada mãe).

Delineamento do estudo e procedimentos

Estudo transversal, realizado entre fevereiro de 1996 e dezembro de 1998, em 21 escolas. Cada escola foi visitada pela equipe de pesquisa para esclarecimentos sobre o estudo ao corpo diretor, professores, funcionários, agentes de saúde da comunidade, pais e alunos. A investigação foi feita de modo censitário, ou seja, abrangendo, em cada escola, todos os escolares e suas mães durante o período de dois meses em cada estabelecimento de ensino.

Critérios para o diagnóstico da hipertensão

Para o diagnóstico da HAS foi empregado o método indireto de medida da pressão arterial, com técnica auscultatória, empregando-se aparelho manual (esfigmomanômetro de coluna de mercúrio) com manguito adequado para a circunferência do braço de cada mulher examinada e com o comprimento envolvendo pelo menos 80% do braço, de acordo com as recomendações da "American Hearth Association", adotadas pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão¹.

Foram utilizados cinco tipos de manguitos com diferentes dimensões da bolsa de borracha (aprovadas pelo IN METRO), com alcance para faixas de circunferência (cm) do braço entre 16 -21; 22-26; 23-28; 27-34 e 35- 44, sendo três deles fabricados pela Indústria BIC de Aparelhos Médicos Ltda, São Paulo, Brasil, com as seguintes denominações: para adolescente (medindo 8cm de largura e 18cm de comprimento); para adulto (medindo 12cm de largura e 22cm de comprimento); para adulto grande (medindo 12cm de largura e 27,5cm de comprimento) e dois tipos de manguitos, fabricados pela Prestige Medical, com as seguintes denominações: para obeso (medindo 16cm de largura e 38cm de comprimento) e para adulto com alcance para circunferência debraço entre 23 e 28cm. A medida da pressão arterial foi realizada nas escolas em dois momentos distintos: na posição sentada, no membro superior direito, com duas aferições feitas pelo mesmo examinador, no primeiro e segundo exames, em intervalos de 7 a 15 dias entre eles. A sala de exame era organizada com antecedência pela equipe e funcionários da escola, identificando-se a que oferecesse ambiente mais tranqüilo e com mesas apropriadas para posicionar adequadamente o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Inicialmente a pressão sistólica era estimada, inflando-se o manguito até desaparecimento do pulso radial. A seguir, eram determinadas a pressão sistólica (fase I de Korotkoff) e a pressão diastólica (fase V de Korotkoff)¹. Naquelas mães que não faziam uso de medicação anti-hipertensiva, a hipertensão arterial foi diagnosticada, quando nas quatro medidas, a pressão arterial sistólica era maior ou igual a 140mmHg e a diastólica maior ou igual a 90mmHg. Em todos os casos, o diagnóstico foi confirmado em uma terceira avaliação, seguindo os mesmos critérios para aferição da pressão arterial adotados nas vistas anteriores. A menor das quatro medidas foi considerada para classificar o nível pressórico em categorias, de acordo com os critérios do III Consenso Brasileiro¹: normal; normal limítrofe; estágios 1, 2 e 3 de hipertensão e hipertensão sistólica isolada.

Quando as pressões sistólica e diastólica caíam em diferentes classificações, a maior categoria era selecionada para classificar o estágio da hipertensão.

Determinação do estado nutricional

Em seguida ao segundo exame para medida da pressão arterial, 893 das 986 mães foram pesadas em balança digital marca Toledo do Brasil - modelo 2096 PP, previamente calibrada, e, para medida da estatura, foi utilizada fita somatométrica tipo Stanley aderida à parede, corrigindo-se anteriormente os desníveis com a utilização de linha de prumo.

O estado nutricional foi determinado pelo índice de massa corporal (IMC), ou seja, a relação do peso (kg) /altura ao quadrado (m²). Os valores obtidos para o IMC foram avaliados segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (1998): baixo peso (IMC<18,5); peso normal (IMC de 18,5 a 24,99); sobrepeso (IMC de 25,00 a 29,99); obesidade I (IMC de 30 a 34,9); obesidade II (IMC de 35 a 39,9); obesidade III (IMC>40).

Estudo das alterações urinárias

Em data aprazada, até no máximo sete dias após medida da pressão arterial, foi colhido o jato intermediário da urina de 671 das 986 mães estudadas. A coleta foi realizada nas escolas, em tubo estéril, entre 7 e 8 horas da manhã, estando as mães dos escolares em jejum noturno e previamente higienizadas. As amostras de urina foram destinadas imediatamente, ou no máximo até duas horas, aos seguintes procedimentos: pesquisa de elementos anormais, utilizando-se tira teste Multistix (Bayer) e leitura automática pelo Clinitek para avaliação do pH, densidade, glicosúria, proteinúria, hematúria e nitrito; estudo do sedimento urinário (por microscopia de fase e contagem de células na câmara de Rosenthal). A hematúria e/ou leucocitúria foram definidas como a presença de oito ou mais células/mm³ na urina não centrifugada. Nos casos com proteinúria, realizou-se a prova do ácido sulfosalicílico a 3% para quantificação em gramas/litro.

Seguimento ambulatorial

Todas as mães com diagnóstico de HAS foram convidadas para investigação clínica complementar e acompanhamento no ambulatório da Unidade de Pesquisa em Nefrologia - Urologia e Nutrição, localizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.

Adotou-se a rotina diagnóstica e de seguimento recomendada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial¹, sendo incluídas no estudo aquelas com seguimento mínimo de três meses.

Considerações éticas

O projeto "Hipertensão arterial em escolares e suas mães", do qual faz parte o presente trabalho, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, UPE.

Todas as mães dos escolares, convidadas a fazerem parte do estudo, foram esclarecidas sobre o propósito do projeto de pesquisa e de como seria sua participação. Após esclarecimento, todas que concordaram com sua inclusão no estudo assinaram termo de participação voluntária.

Análise estatística

Para cálculo do tamanho da amostra utilizou-se o Programa de Informática EPI-INFO para estudos populacionais (versão 5.0) e as análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do SIGMASTAT FOR WINDOWS (versão 2.0). Para as comparações de variáveis entre hipertensas e normotensas, foram empregados o qui quadrado e /ou o teste exato de Fisher, quando os critérios para o qui quadrado não foram preenchidos.

RESULTADOS

Epidemiologia

Foram estudadas 986 mulheres, com idade entre 20 e 60 anos (média de 35,07 anos), mães de crianças e adolescentes de 21 escolas do município de Jaboatão dos Guararapes - PE. Entre elas, 246 tinham a cor da pele branca (25%) e 740 eram não brancas. Das 986 mães, 975 responderam sobre a escolaridade: 105 eram analfabetas (11%); 680 (70%) tinham cursado até o ensino fundamental e 190 (19%) tinham concluído o ensino médio. Quanto à renda familiar mensal, em salário mínimo (SM), das 932 que responderam ao inquérito socioeconômico: 50 delas (5%) não sabiam informar; até 1SM para 182 (19,5%); acima de 1 até 4SM para 517 (56%); acima de 4 até 10SM para 96 (10%); acima de 10SM para 26 (3%) e 61 delas (6,5%), referiram não ter renda familiar fixa.

A prevalência de HAS foi de 27,7% (273 das 986 mulheres) e foi significantemente maior (p<0,01) entre as mães com sobrepeso (28,5%) e obesidade (57%) que entre aquelas com peso normal (14%) e baixo peso (12%) (Tabela 1). Quanto à classificação diagnóstica da hipertensão arterial¹: 51% (140 das 273) foram classificadas no estágio 1 (hipertensão leve); 39% (106 das 273) no estágio 2 (hipertensão moderada) e 10% (27 das 273) no estágio 3 (hipertensão grave). Nenhuma delas tinha hipertensão sistólica isolada.

Entre as hipertensas, 123 das 265 que responderam ao inquérito clínico (46,4%), nunca haviam medido a pressão arterial e entre as 142 que tinham diagnóstico prévio de HAS , 82 delas (58%) não faziam qualquer tipo de tratamento e nenhuma tinha a pressão arterial controlada no dia do exame na escola.

Quando comparadas em relação ao grau de escolaridade, a prevalência de analfabetismo era significantemente maior (p=0,000) entre as hipertensas (21%) que entre as normotensas (7%).

A Figura 1 mostra as alterações do exame sumário de urina encontradas em 40 das 195 hipertensas (20,5%) e em 94 das 476 normotensas (20%) . Quando comparados os dois grupos, observou-se glicosúria em seis das 195 hipertensas (3%) e em uma das 476 normotensas (p<0,05).

Seguimento

Todas as mães hipertensas receberam orientação terapêutica na própria escola e foram convidadas para seguimento ambulatorial na Liga da Unidade de Pesquisa em Nefrologia - Urologia e Nutrição, no Hospital Universitário Oswaldo Cruz - UPE.

Das 273 hipertensas, 62 foram acompanhadas durante 3 a 12 meses. Durante este período, 32 mães (51,5%), apresentaram queda dos níveis pressóricos, sendo que 13 (21%) controlaram a pressão arterial em níveis normais e o restante reduziu a pressão arterial para uma categoria mais baixa. A Figura 2 ilustra a classificação dos níveis pressóricos das 62 hipertensas, no início e final do seguimento ambulatorial de 3 a 12 meses.

DISCUSSÃO

A prevalência de hipertensão encontrada (27,7%), está de acordo com a rara literatura^3,5, que refere ser de 26% entre mulheres não-grávidas, na faixa etária de 20 a 60 anos. Embora alguns estudos refiram que a prevalência de HAS entre as mulheres torna-se maior após a menopausa^1,3,5,15, na população ora estudada a grande maioria (88%) das mulheres estava na idade fértil. Provavelmente, um fator de risco para a alta prevalência de HAS detectada, seja o excesso de peso corporal diagnosticado em 49% das mulheres. Estudos epidemiológicos^8,15 têm demonstrado que a prevalência de HAS em indivíduos obesos é 2,9 vezes maior em relação aos não obesos. Em nosso estudo, mais da metade das obesas tinham HAS. Quando comparamos a prevalência de HAS entre os estados nutricionais, classificados pelo IMC, constatamos que era significantemente maior entre as obesas e com sobrepeso, que entre as de peso normal e com baixo peso.

A literatura tem enfatizado que o principal erro na medida da pressão arterial no obeso é a utilização de manguito inadequado para a circunferência do braço, resultando em valores pressóricos falsamente elevados e no diagnóstico incorreto da hipertensão arterial¹⁶. Em mulheres com obesidade III (IMC>40), Pierin e Mion JR¹⁶ encontraram circunferência de braço de 39cm±4cm, cujo manguito adequado, segundo os autores, é o utilizado para medida da pressão arterial na coxa (bolsa de borracha com largura de 20cm e comprimento de 42cm)¹⁶. Em nosso estudo, das 169 mães obesas (Tabela 1), apenas uma das 97 hipertensas apresentava obesidade III (IMC=41,7) e todas as outras (96 hipertensas e 72 normotensas) tinham obesidade I (IMC entre 30 e 34,9). Este achado, bem como o emprego de cinco tipos de manguitos com diferentes dimensões, cada um com alcance para diferentes faixas de circunferência do braço (variando de 16 a 44cm) e a metodologia adotada para medida da pressão arterial, de acordo com as recomendações do III Consenso Brasileiro de Hipertensão¹, afastam a possível ocorrência do diagnóstico incorreto da hipertensão arterial para esse grupo de mães com excesso de peso corporal.

Quando comparamos as alterações urinárias entre as hipertensas e normotensas, a glicosúria foi significantemente (p<0,05) mais prevalente no grupo com HAS, acometendo 3% das hipertensas, e as demais alterações não apresentaram diferenças significantes. Sabe-se que existe uma forte associação entre a HAS e o Diabetes Mellitus, podendo ocorrer simultaneamente em cerca de 50% dos pacientes. Nossos resultados permitem inferir que na data da confirmação diagnóstica nas escolas, seis das hipertensas (3%) eram portadoras de diabetes não controlado.

Das 62 hipertensas que tiveram seguimento ambulatorial, 48 (77%) tinham excesso de peso corporal, fato este que poderia explicar não se ter alcançado maior êxito no controle da doença hipertensiva dessas pacientes, após período de 3 a 12 meses de acompanhamento. E ainda, estudo comparativo dos fatores dietéticos de risco entre hipertensas e normotensas, realizado em subamostra da população de mães do município, revelou um consumo excessivo de sal adicional (uso de saleiro à mesa) entre as hipertensas⁴. Estes fatores associados (excesso de peso corporal; dieta rica em sal e alterações urinárias como glicosúria), bem como a significante prevalência do analfabetismo entre as hipertensas têm merecido nossa especial atenção para a orientação nutricional e para as medidas preventivas e terapêuticas adotadas por nossa equipe multiprofissional, com vistas a reduzir a morbidade da doença hipertensiva na comunidade pesquisada.

AGRADECIMENTOS

À disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas, UPE, particularmente ao Prof. titular Dr. Amaury Medeiros, pelo apoio à implantação e funcionamento da Liga de Hipertensão Arterial da Unidade de Pesquisa.

Apoio FINEP, convênio 64.96.05557.00. 1996 a 2002.

Conflito de interesse: não há

Artigo recebido: 11/03/03

Aceito para publicação: 06/05/03

Trabalho realizado na Unidade de Pesquisa em Nefrologia, Urologia e Nutrição, Departamentos de Nutrição e Medicina Clínica, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco e Disciplina de Urologia, Departamento de Cirurgia, Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  06 Maio 2003
• Recebido
  11 Mar 2003