PANORAMA INTERNACIONAL
CLÍNICA MÉDICA
D-Dímero para exclusão de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar
José Eduardo Afonso Junior; Carlos Jardim; Rogério Souza
Apesar de amplamente usado em todo o mundo e de fazer parte de várias diretrizes para o diagnóstico de tromboembolismo venoso1, o D-Dímero ainda gera insegurança quanto ao seu real valor clínico e sua capacidade de descartar quadros de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Para aliviar a incerteza dos profissionais frente a estas situações, foi publicado na revista Annals of Internal Medicine, em 20 de abril de 2004, por Stein et al.2 uma revisão sistemática da literatura para acessar a sensibilidade, especificidade e razão de probabilidade (likelihood ratio) dos diferentes tipos de técnica para mensuração do D-Dímero e a variabilidade dessas medidas entre os estudos de diagnóstico de TVP e TEP. Estudos em todas as línguas foram identificados procurando-se o PubMed de 1983 a janeiro de 2003 e a EMBASE de 1988 a janeiro de 2003.
Os pesquisadores selecionaram os estudos prospectivos que compararam o D-Dímero com os gold standarts referência. Estudos com alta qualidade metodológica foram incluídos em uma análise comparativa, enquanto estudos mais fracos foram incluídos apenas na análise de sensibilidade.
Dos resultados encontrados para TVP, os métodos ELISA e ELISA rápido quantitativo (ERQ) lideraram em relação à sensibilidade, com valores de 0,96 (95% intervalo de confiança [IC], 0,91 a 1,00) e razão de probabilidade negativa: 0,12 (IC, 0,04 a 0,33) para ELISA e sensibilidade 0,96 (IC, 0,90 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,09 (IC, 0,02 a 0,41) para ERQ.
Para TEP, a variabilidade dos métodos foi semelhante, também com melhores resultados para ELISA, com sensibilidade 0,95 (IC, 0,85 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,03 a 0,58) e para ERQ com sensibilidade de 0,95 (IC, 0,83 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,02 a 0,84). A razão de probabilidade positiva variou apenas entre 1,5 e 2,5 para tais métodos.
Para o ELISA semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TVP e 0,93 (IC, 0,79 a 1,00) para TEP; para o método Látex quantitativo a sensibilidade foi de 0,85 (IC, 0,74 a 0,95) para TVP e 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TEP; para látex semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,79 (0,69 a 0,88) para TVP e 0,80 (IC, 0,65 a 0,94) para TEP; o método whole-blood mostrou sensibilidade 0,87 (IC, 0,68 a 1,00) para TVP e 0,78 (IC, 0,64 a 0,92) para TEP.
As especificidades foram baixas em geral, evidenciando o papel principal de determinação do D-Dímero em excluir o diagnóstico de TEP e TVP.
Comentário
A utilidade clínica do D-Dímero é limitada pela baixa especificidade de um resultado positivo, estando sujeito à interferência de situações como inflamação, trauma e cirurgia.
Apesar da baixa especificidade, a relevância clínica do D-Dímero se consagra neste estudo por sua alta sensibilidade e baixa razão de probabilidade negativa, ou seja, seu poder de afastar a doença tromboembólica (TVP ou TEP) frente a um resultado negativo, desde que o método utilizado seja ELISA, ou ELISA rápido quantitativo, o que já realça a relevância de se saber qual método de análise de D-Dímero é realizado em cada serviço.
Os ensaios não-ELISA, quando combinados a uma baixa probabilidade clínica de TVP ou TEP, também proporcionam uma segurança razoável de se descartar esses diagnósticos, reduzindo a necessidade de exames complementares. Porém, tais métodos (látex quantitativo e semi-quantitativo) não devem ser utilizados isoladamente, quando houver razoável probabilidade clínica de tais fenômenos, sendo nestes casos prudente prosseguir a investigação com outros métodos como ultrassonografia com Doppler para TVP e/ou angiotomografia pulmonar, arteriografia ou estudo inalação/perfusão cintilográfico para TEP.
Com todos estes dados deve-se sempre relembrar a importância da probabilidade clínica pré-teste, pois será nesta probabilidade que a razão de probabilidades terá influência. Supondo-se que a probabilidade clínica pré-teste de um diagnóstico de TVP seja muito alta, tal como de 0,80, com Odds Ratio de 4,00, e, ainda, considerando-se uma razão de probabilidades negativa de 0,09, como a encontrada no referido estudo, a probabilidade pós-teste seria de 0,28, ou seja, uma probabilidade muito alta para não se prosseguir no diagnóstico.
O uso de razões de probabilidades tem como principal função determinar a probabilidade pós-teste de um diagnóstico, baseado na probabilidade pré-teste.
Portanto, esse estudo vem estabelecer dois aspectos principais no diagnóstico do tromboembolismo venoso: a necessidade de se combinar a determinação do D-Dímero com a probabilidade clínica pré-teste antes de se prosseguir na investigação diagnóstica e a superioridade dos métodos ELISA e ELISA rápido quantitativo, ressaltando que em situações de altíssima prevalência de TVP (calculadas pela probabilidade pré-teste) nem mesmo eles podem ser utilizados como únicas ferramentas para exclusão diagnóstica.
Referências
1. Monachini M. Qual o valor do Dímero D no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar?. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(3):189.
2. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghall WA, Brant R, et al. D-Dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 2004; 140(8):589-602.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
21 Out 2004 -
Data do Fascículo
Set 2004
