PANORAMA INTERNACIONAL
OBSTETRÍCIA
Tratamento do diabetes melito gestacional baseado em achados ultra-sonográficos
Carlos Alberto Maganha; Karen Cristine Abrão; Marcelo Zugaib
O diabetes melito gestacional (DMG) é intercorrência freqüente na gravidez. Desde a década de 1950, com o compromisso de um controle glicêmico rigoroso, as taxas de morbiletalidade neonatais, associadas à hiperglicemia, estão decrescendo. No início, esse controle dava-se à custa de longas internações. Hoje em dia, graças ao desenvolvimento e popularização dos glicosímetros, o controle glicêmico rigoroso é conseguido mesmo com abordagem ambulatorial. Por outro lado, segundo a American Diabetes Association, a terapia insulínica é a única forma que, comprovadamente, diminui a incidência de complicações neonatais de pacientes diabéticas. A terapêutica insulínica é recomendada sempre que a glicemia plasmática materna mantiver-se acima de 105 mg/dl, no jejum, ou 130 mg/dl em 2 horas após as refeições. Schaefer-Graf et al., em 2004, sugerem uma abordagem ultra-sonografica das pacientes, de forma tal que a terapêutica insulínica não fosse orientada exclusivamente por parâmetros glicêmicos, mas pela medida da circunferência abdominal. Foram estudadas 199 diabéticas gestacionais que apresentavam, após o diagnóstico e tratamento com dieta e exercícios, glicemia de jejum inferior a 120 mg/dl e pós-prandial (2 horas) menor que 200 mg/dl. As gestantes foram randomizadas, aleatoriamente, em dois grupos: o padrão, que receberia terapêutica insulínica, baseado em parâmetros glicêmicos, ou seja, quando as glicemias capilares no jejum fossem superiores a 90 mg/dl ou no pós-prandial (2 horas) superiores a 120 mg/dl e o experimental, cuja insulina era introduzida quando a medida da circunferência abdominal fetal (CA) fosse superior ao percentil 75 ou quando a glicemia capilar ultrapassasse 120 mg/dl no jejum ou 200 mg/dl no pós-prandial. Os autores não encontraram diferença nos resultados perinatais entre os dois grupos. Entretanto, em análise secundária, os autores observaram que mesmo entre pacientes com taxas glicêmicas adequadas, com fetos apresentando percentil da CA superior ao 75º percentil e tratadas exclusivamente com dieta, havia tendência maior de recém-nascidos grandes para a idade gestacional em detrimento daquelas que usavam insulina. Além disso, houve tendência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional entre as gestantes que utilizaram insulina indicada com base nos critérios glicêmicos, quando os fetos tivessem CA abaixo do percentil 75.
Comentário
O controle glicêmico rigoroso do diabetes associado à gravidez reduziu drasticamente as taxas de repercussões perinatais associadas à hiperglicemia, comparando-se ao da descoberta da insulina em relação à mortalidade materna. Contudo, além dos custos, o controle estrito (no qual as taxas de glicemia capilar aceitáveis são inferires a 90 mg/dl e 120 mg/dl para o jejum e pós-prandial, respectivamente) é relacionado ao aumento das taxas de hipoglicemias maternas e restrição do crescimento fetal. O estudo em questão inova pela proposta de basear a terapêutica em padrões ultra-sonográficos, desviando um pouco o foco do controle glicêmico. Dessa forma, propõe uma ação insulínica quando já existir evidências de repercussões fetais, como é o caso do crescimento excessivo da circunferência fetal. Atinge, assim, resultados semelhantes ao grupo tradicional, porém com taxas menores de recém-nascidos grandes e pequenos para a idade gestacional. Isso sugere que o acompanhamento ultra-sonográfico possa ser mais eficiente que o controle glicêmico em situações especiais, embora se possa questionar que o tratamento insulínico é indicado, tardiamente, após repercussões evidentes. Sabe-se, atualmente, que os filhos de mães diabéticas gestacionais têm complicações emergentes na fase adulta, tais como obesidade e diabetes melito. Essas complicações têm relação com o controle metabólico materno na gestação. Logo, apesar de promissora a utilização da ultra-sonografia como indicador de insulinoterapia merece outros estudos para comprovação de sua eficiência.
Referências
1. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH. A randomized trial evaluating a predominately fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in caucasian woman. Diabetes Care 2004; 27:297-302.
2. American Diabetes Association. Gestational diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1):588-90.
3. Carol J, Homko E, Reece A. Ambulatory care of the pregnant patient with diabetes. In: Washington CH. Ambulatory obstetrics. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2002. Cap 10, p.136-55.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
21 Out 2004 -
Data do Fascículo
Set 2004
