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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.3 São Paulo July/Sept. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000300014 

À BEIRA DO LEITO
CLÍNICA MÉDICA

 

Como deve ser tratada a hipertensão arterial pulmonar?

 

 

Alessandra C. Barreto; Antonio Augusto Lopes

 

 

O tratamento atual da hipertensão arterial pulmonar (HAP) inclui medidas gerais e a utilização de novas drogas. Há recomendações a serem seguidas com o objetivo de evitar ou retardar a piora da função ventricular direita e eventos tromboembólicos. Orienta-se limitar a atividade física de acordo com a sintomatologia, evitar altitudes elevadas (acima de 800 m) bem como cabines de avião não-pressurizadas, e monitorização cuidadosa de procedimentos invasivos. Para pacientes do sexo feminino, a gravidez está contra-indicada pelo alto risco de falência ventricular direita e óbito.

O tratamento convencional da HAP consiste na anticoagulação crônica, controle da disfunção ventricular direita, uso de oxigênio domiciliar e vasodilatadores. Apesar de não haver estudos clínicos controlados, há evidências de que pacientes anticoagulados têm maior sobrevida. Recomenda-se o uso de warfarin, mantendo-se o INR (International Normalized Ratio) entre 2,0 e 2,5. Para o controle da disfunção ventricular direita, a digoxina é a droga mais utilizada. Diuréticos como furosemida e espironolactona ajudam a controlar a congestão sistêmica, tendo-se o cuidado de não diminuir excessivamente a pré-carga ventricular direita e conseqüente piora do débito cardíaco. O uso crônico de oxigênio domiciliar é recomendado nos pacientes com pressão arterial de oxigênio abaixo de 60 mmHg.

Antes de iniciar o tratamento com vasodilatador, orienta-se realizar estudo hemodinâmico, com o teste agudo de vasodilatação pulmonar. O vasodilatador de escolha é o óxido nítrico (10 ppm, durante 10 minutos). Considera-se resposta positiva a redução de no mínimo 20% na resistência vascular pulmonar, com respectivo aumento no índice cardíaco, ou redução da pressão média arterial pulmonar de pelo menos 10 mmHg, sendo o valor final inferior a 40 mmHg. O uso de bloqueadores de canais de cálcio em altas doses melhora a sobrevida de pacientes que respondem adequadamente ao teste vasodilatador.

Além da prostaciclina intravenosa (Epoprostenol), padrão-ouro no tratamento da HAP, com efeitos vasodilatador, antiplaquetário e antiproliferativo, surgem outros análogos com vias diversas de administração: oral (Beraprost); subcutânea (Treprostinil); inalatória (Iloprost). Bons resultados têm sido obtidos com o bosentan, inibidor dos receptores da endotelina-1, administrado por via oral, com relatos de melhora na capacidade física, nas variáveis hemodinâmicas e na sobrevida. Estudos clínicos isolados demonstram que o sildenafil, um inibidor da enzima fosfodiesterase-5, melhora a capacidade física e a qualidade de vida em pacientes com HAP. Está em fase final um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado para determinar a eficácia dessa droga em HAP. Os resultados preliminares de estudos não controlados são promissores.

Alguns exemplos de drogas utilizadas no tratamento da HAP são: 1) Bosentan: 62,5 mg, 2x ao dia (por 30 dias); 125 mg, 2x ao dia, a seguir; 2) Iloprost: 13 a 15 mg, 6 a 9x ao dia; 3) Sildenafil: 50mg, 3x ao dia (sujeito a modificação). Existem vários critérios para se avaliar a resposta a um tratamento instituído. Os pacientes que após três meses de tratamento não atingem 380 metros no teste de seis minutos, são considerados graves, com prognóstico reservado.

Além do tratamento medicamentoso, a atriosseptostomia pode melhorar a sintomatologia em casos selecionados. Como recurso final naqueles pacientes com disfunção ventricular refratária ao tratamento medicamentoso há o transplante pulmonar ou cardiopulmonar, com morbi-mortalidades semelhantes. O advento de novas drogas que estão melhorando a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes deverá retardar a decisão pelo transplante pulmonar.

 

Referência

Diretriz: diagnóstico, avaliação e terapêutica da hipertensão pulmonar. Arq Bras Cardiol 2003; 81(supl 8).

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