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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.3 São Paulo July/Sept. 2004

https://doi.org/10.1590/S0104-42302004000300021 

DIRETRIZES EM FOCO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 

Controle da glicemia na fase aguda do acidente vascular cerebral

 

 

Rubens José Gagliardi

 

 

Há relativo consenso de que hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dL) é deletéria na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC), independentemente da idade do paciente ou da extensão e tipo do AVC (isquêmico ou hemorrágico) 1,2(B)3,4(D). O diabetes pode piorar o prognóstico do AVC por favorecer o desenvolvimento de complicações clínicas no curso da doença. Não há evidência direta de que o controle estrito da glicemia com insulinoterapia nos primeiros dias do infarto cerebral altere a evolução clínica a curto ou longo prazo, mas esta evidência já é clara em estudos de infarto agudo do miocárdio (estudo DIGAMI) 5(A). Recomenda-se, então:

  • Pesquisar diabetes em todo paciente em que se detecte hiperglicemia; na ausência de diagnóstico prévio, medir hemoglobina glicosilada (total e fração A1);

  • Monitorizar a glicemia nas primeiras 48 a 72 horas em todo paciente com AVC agudo (qualquer tipo); sugere-se intervalo de 6 horas;

  • Regimes de monitorização mais intensivos e por tempo maior podem estar indicados em pacientes com hiperglicemia grave ou história de diabetes tipo I - insulino dependente, hiperglicemia de difícil controle ou risco de hipoglicemia;

  • Evitar soluções parenterais de glicose;

  • Soluções cristalóides (soro fisiológico a 0,9% com potássio ou Ringer) 5(A)4(B) é sugerido para reposição volêmica parenteral;

  • Suporte nutricional na fase aguda de preferência por via digestória no menor prazo possível;

  • Evitar e tratar causas adicionais de hiperglicemia, como o uso de esteróides ou infecção;

  • Evitar hipoglicemia e outras alterações metabólicas; dar glicose hipertônica em pacientes com glicemia menor que 70 mg%; atenção especial em pacientes em uso de antidiabéticos orais;

Até que mais dados imponham outras recomendações, o uso rotineiro de insulina por infusão contínua não pode até aqui ser recomendado; sugere-se, entretanto, o uso de doses isoladas de insulina regular sempre que os níveis glicêmicos excedam 180 mg%; em ambientes sofisticados que permitam monitorização intensiva, níveis mais baixos, como 150 mg%, podem ser utilizados.

 

Comentário

Ao lado do tratamento específico, os cuidados gerais, e aqui se inclui o controle da glicemia, são de fundamental importância no tratamento do doente com AVC. São medidas em geral simples, baratas, fácies, imediatas e que trazem bons resultados. O doente com AVC com alguma freqüência tende a evoluir com hiperglicemia, o que é comprovadamente prejudicial, pois aumenta a área de isquemia. Estes doentes, muitas vezes pelo estresse da doença ou por infecções, descompensam ou agravam um diabetes prévio ou então recebem medicação glicosada ou que favoreça a hiperglicemia. Estas situações devem ser cuidadosamente analisadas e afastadas, procurando-se manter os níveis glicêmicos dentro de valores normais. É um procedimento que pode ser conseguido em qualquer local, mesmo que não disponha de sofisticados recursos, deve ser efetivado imediatamente, e isoladamente contribui para o prognóstico do doente.

 

Referências

1.Toni D, De Michele M, Fiorelli M, Bastianello S, Camerlingo M, Sacchetti ML, et al. Influence of hyperglycemia on infarct size and clinical outcome of acute ischemic stroke patients with intracranial arterial occlusion. J Neurol Sci 1994; 123:129-33.

2. Li PA, Shuaib A, Miyashita H, He QP, Siesjo BK, Warner DS. Hyperglycemia enhances extracellular glutamate accumulation in rats subjected to forebrain ischemia. Stroke 2000; 31:183-92.

3. Caplan LR. Introduction and perspectives. In: Caplan LR, editor. Caplan's stroke: a clinical approach. Boston: Butterworth-Heinemann; 2000. p.3-16.

4. Caplan LR. Clinical diagnosis and general laboratory evaluation. In: Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ, Siesjö BK, Weir B, editors. Primer on cerebrovascular diseases. San Diego: Academic Press 1997. p.593-7.

5. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999; 99:2626-32.

 

Graus de Recomendações

(A) Estudos experamentais ou observacionais de maior consistência

(B) Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência

(C) Relato de casos (estudos não controlados)

(D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consertos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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