Oncogenicidade do papilomavírus humano e o grau de neoplasia intra-epitelial anal em doentes HIV positivo

Human papillomavirus oncogenicity and grade of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive patients

ARTIGO ORIGINAL

Oncogenicidade do papilomavírus humano e o grau de neoplasia intra-epitelial anal em doentes HIV positivo

Human papillomavirus oncogenicity and grade of anal intraepithelial neoplasia in HIV positive patients

Carmen Ruth Manzione; Sidney Roberto Nadal^*; Edenilson Eduardo Calore

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar se o grau de neoplasia intra-epitelial anal (NIA) está associado ao tipo do HPV em doentes HIV positivo, já que esses apresentam imunodepressão durante longos períodos.

MÉTODOS: Identificamos os tipos do HPV, pelo método da reação em cadeia da polimerase (PCR), e realizamos exame anatomo-patológico para avaliar o grau de NIA em 39 homens HIV positivo portadores de condilomas acuminados perianais.

RESULTADOS: Observamos NIA de alto grau em nove (23,1%) e NIA de baixo grau em 30 doentes (76,9%). Os tipos virais mais observados foram os não oncogênicos 6 e 11 em 64% e os oncogênicos 16, 18 e 31 em 20,5%. Não identificamos o tipo viral em quatro doentes (10,2%), embora o teste revelasse a presença do DNA viral. Comparando o padrão histológico e os tipos virais, observamos que os tipos não oncogênicos do HPV também podem estar associados ao desenvolvimento de NIA de alto grau.

CONCLUSÃO: Os resultados obtidos nas condições de execução deste estudo permitem concluir que tanto os tipos oncogênicos como os não oncogênicos de HPV podem estar associados ao desenvolvimento de NIA de alto grau em doentes HIV positivo.

Unitermos: AIDS. Infecção pelo papilomavírus humano. Neoplasia intra-epitelial anal. PCR. Condiloma acuminado perianal. Câncer anal.

SUMMARY

OBJECTIVE: We decided to evaluate if grade of anal intraepithelial neoplasia (AIN) was associated to the HPV type in HIV positive patients, since this group of patients has immunodeficiency over long periods. We identified HPV types by PCR (polimerase chain reaction) and histological examination to determine the AIN grade in 39 HIV positive males with anal condylomata acuminata.

RESULTS: We observed high grade AIN (HAIN) in 9 (23.1 percent) and low grade AIN (LAIN) in 30 patients (76.9 percent). The most frequent HPV types were 6 and 11 (64 percent) and oncogenic types 16, 18 and 31 appeared in 20.5 percent of patients. We could not identify viral type in four patients (10.2 percent) despite tests revealing presence of viral deoxiribonucleic acid. Comparing AIN grades with viral types we observed that non-oncogenic types can also be associated with HAIN lesions.

CONCLUSION: These results allowed us to conclude that both oncogenic and non-oncogenic HPV types can be associated with HAIN lesions in HIV positive patients.

Key words: AIDS. Human papillomavirus infection. Anal intraepithelial neoplasia. Polymerase chain reaction. Anal condylomata acuminata. Anal cancer.

INTRODUÇÃO

Dentre os vários agentes etiológicos que provocam doenças na região perianal de indivíduos HIV positivo, o papilomavírus humano (HPV) é o mais comum. A maioria das infecções pelo HPV não tem qualquer conseqüência clínica, mas cerca de 10% dos pacientes desenvolverão verrugas, papilomas ou displasias¹. É também descrita a possibilidade de progressão de carcinoma "in situ" para invasor² e a maioria ocorreria na zona de transição do canal anal³.

O vírus, por si, não é suficiente para a carcinogênese, e a progressão tumoral, que ocorre em pequena porcentagem de indivíduos, pode ser estimulada por mutágenos químicos ou físicos¹. Os fatores ligados ao desenvolvimento da neoplasia intra-epitelial anal (NIA) e à incidência elevada de recidivas nesses doentes não estão ainda completamente esclarecidos e a prevalência do HPV em lesões anogenitais de doentes HIV positivo não é suficiente para explicar a grande proporção de displasias neste grupo de enfermos⁴.

Vários fatores estão associados à maior probabilidade de desenvolvimento de displasia nos condilomas acuminados perianais: prática de sexo anal e soropositividade para HIV⁵⁸, imunodepressão⁹, fases avançadas da infecção pelo HIV¹⁰, lesões verrucosas acima da linha pectínea⁷, contagens de linfócitos T CD4 inferiores a 500/mm³ ^9,11-13 e tipo viral do HPV^1,14. Entretanto, o tempo de aparecimento dos condilomas, tratamento tópico anterior e associação com outras doenças sexualmente transmissíveis não representaram fatores de risco⁷.

Dos mais de 80 tipos de HPV, 30 incidem no trato anogenital¹⁵. A infecção pelos tipos 16 e 18 é a mais associada ao câncer e displasia do colo uterino. Os tipos 31, 33 e 35 têm risco médio para câncer e os tipos 6 e 11 podem causar displasia leve, a exemplo do descrito para o trato genital^5,7,16. Estas observações impõem a necessidade de conhecer o tipo do HPV para o controle efetivo dos doentes portadores de condilomas perianais.

Todavia, alguns autores^17-19 relataram que a imunidade talvez seja o fator mais importante no desenvolvimento de displasias e neoplasias. Desta forma, resolvemos avaliar se o grau de NIA está associado ao tipo do HPV em doentes HIV positivo, já que esses apresentam imunodepressão durante longos períodos.

MÉTODOS

Identificamos os tipos do HPV em 39 doentes, dentre os portadores de condilomas acuminados perianais que operamos entre agosto de 94 a dezembro de 99 no Serviço de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. O estudo é retrospectivo. Incluímos todos os doentes operados nesse período e cujos blocos de parafina foram encontrados. Todos eram homossexuais masculinos, soropositivos para o HIV, com média etária de 32 anos e extremos de 18 e 64 anos, sem doença oportunista associada e com contagens de linfócitos T CD4+ entre 200 e 500/mm³.

Enviamos todos os condilomas extirpados para exame anatomopatológico, para avaliar o grau de NIA. Um de nós (EEC) examinou as lâminas de todos os doentes em microscópio óptico para constatar a presença e a gravidade das lesões características.

Firmou-se o diagnóstico histológico de infecção pelo HPV pelo achado de coilocitose (células com grandes vacúolos perinucleares), disceratose (ceratinização imperfeita das células epidérmicas) e discariose (aumento e irregularidade na forma dos núcleos e hipercromatismo)²⁰.

Consideramos displasia leve a existência de anormalidades celulares como aumento do volume nuclear, hipercromasia e presença de figuras mitóticas restritas ao terço inferior do epitélio; displasia moderada, quando essas alterações acometiam os dois terços inferiores do epitélio; displasia acentuada, todo o epitélio envolvido, com perda da definição da camada basal⁶.

Adotamos para a displasia a denominação neoplasia intra-epitelial anal (NIA). Para os condilomas sem displasia e aqueles com displasia leve a classificação NIA de baixo grau de malignização (NIAB) e para os com displasias moderada e acentuada, NIA de alto grau de malignização (NIAA)¹¹.

O tipo viral foi identificado pelo método do PCR (reação em cadeia da polimerase) rotineiro para todos os tipos de HPV já conhecidos, a partir dos espécimes previamente fixados em formol e, no final, emblocados em parafina para estudo anatomopatológico. Realizamos cada corte com uma lâmina de micrótomo diferente para evitar contaminação viral. Embora tenhamos enviado material de 58 doentes, a presença do HPV só pode ser constatada em 39 deles.

Utilizamos o método do qui quadrado e teste exato de Fischer para análise estatística dos resultados, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Observamos NIAA em nove (23,1%) e NIAB em 30 doentes (76,9%). Os tipos virais mais observados encontram-se na Tabela 1.

Na Tabela 2, mostramos o padrão histológico e os tipos virais. Na Tabela 3, observamos que tipos não oncogênicos do HPV provocaram NIAA. A análise estatística mostrou que tanto os tipos de HPV oncogênicos como os não oncogênicos estão relacionados ao aparecimento de NIAA nesse grupo de doentes.

DISCUSSÃO

A região perianal é a área extra-genital mais freqüentemente acometida pelo HPV nos doentes HIV positivo²⁰. Na literatura consultada, a incidência variou de 15,7% a 62%^10,21-23. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, entretanto, acometem principalmente adultos jovens, com o pico de incidência entre os 20 e 24 anos²⁴, provavelmente quando a atividade sexual é maior.

Atualmente, há tendência ao agrupamento das lesões condilomatosas sem displasia e com displasia leve, ou seja, células com alterações nucleares restritas ao terço inferior do epitélio, sob o nome de NIAB e denominar as displasias moderada e acentuada, nas quais as modificações nucleares ocorrem nos dois terços inferiores ou em todo o epitélio, de NIAA¹¹. O objetivo é agrupar as lesões com comportamento semelhante. Devido a essa tendência, preferimos utilizar tal nomenclatura. Tivemos freqüência de NIAA em 23,1% desse grupo de doentes, próxima à da literatura que observou entre 5,4% e 22%^11,25-27.

Os testes de escolha para detectar o tipo do HPV baseiam-se nas técnicas de identificação do ácido desoxidorribonucleico (DNA). Têm sido utilizados o ensaio de captura híbrida (HCA) que distingue os tipos virais em oncogênicos e não oncogênicos sem os especificar,²⁸ a hibridização "in situ" e a reação em cadeia da polimerase (PCR)²⁹, atualmente considerada o método mais eficaz^29-31. Por esse motivo, foi teste de nossa escolha.

Em nosso trabalho, encontramos 64% de tipos virais 6 e 11 e 8% dos tipos 16 e 18 nos portadores de condilomas anais. O HPV16 foi citado por alguns como o mais freqüente^32,33. Não identificamos o tipo viral em quatro doentes, embora o teste revelasse a presença do DNA viral. Talvez sejam novos tipos. Uma vez que o DNA isolado de tecido fixado tende a ser muito degradado, utilizou-se, alternativamente, oligonucleotídeos iniciadores capazes de amplificar fragmentos menores do genoma do HPV. Desta forma, garantiu-se a ausência de resultados falso-negativos.

A necessidade de se conhecer o tipo de HPV decorre da associação de alguns deles com lesões com alto grau de malignização^24,34,35. Todavia, em nosso estudo, não houve possibilidade de associar o padrão oncogênico do tipo de HPV com o grau da NIA, conforme relatado na literatura especializada^36-38. Mais importante foi a observação de que tipos não oncogênicos de HPV estavam associados à NIAA, fato antes não relatado pela literatura especializada. Devido a isso, sugerimos que os doentes HIV positivo com condilomas anais devam ter acompanhamento ambulatorial rigoroso, independente do tipo viral, pelo risco de desenvolver carcinomas.

Os resultados obtidos nas condições de execução deste estudo, em que avaliamos o tipo viral e o aspecto histológico das lesões, permitem concluir que tanto os tipos oncogênicos como os não oncogênicos de HPV podem estar associados com o desenvolvimento de NIA de alto grau em doentes HIV positivo.

Conflito de interesse: não há.

Artigo recebido: 27/08/2003

Aceito para publicação: 09/03/2004

Trabalho realizado pela Equipe de Proctologia e pela Seção de Patologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, São Paulo, SP.

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Correspondência: R. Dr. Virgílio Carvalho Pinto, 381 - Ap. 23 CEP: 05415-030 - São Paulo - SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Out 2004
• Data do Fascículo
  Set 2004

Histórico

• Recebido
  27 Ago 2003
• Aceito
  09 Mar 2004