À BEIRA DO LEITO
CLÍNICA MÉDICA
Como fazer o diagnóstico da hipertensão arterial pulmonar?
Sonia M.Franchi; Antônio Augusto Lopes
A hipertensão pulmonar é definida como uma síndrome de etiologia diversa, sendo o denominador comum a presença de pressão média de artéria pulmonar (PMAP) superior a 25mmHg em repouso ou 30mmHg durante exercício. A nova classificação diagnóstica proposta em Veneza, em 2003, representa um avanço no entendimento fisiopatológico, auxiliando no delineamento da conduta terapêutica. A doença passa a ser classificada em cinco categorias, sendo a primeira a mais estudada sob o ponto de vista etiopatogênico, fisiopatológico, diagnóstico e terapêutico. Alterações genéticas no receptor BMPR II (família TGF-b) são encontradas em 26% dos casos esporádicos e em 50% a 60% dos indivíduos em famílias acometidas.
1. Hipertensão arterial pulmonar
1.1. Idiopática (esporádica)
1.2. Familial
1.3. Relacionada a:
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Doença vascular por colagenose
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Cardiopatias congênitas
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Hipertensão portal
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Infecção por HIV
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Drogas / toxinas
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Outras
1.4. Hipertensão arterial pulmonar com envolvimento venoso e/ou capilar importante
1.5. Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
2. Hipertensão pulmonar com doença do coração esquerdo
3. Hipertensão pulmonar associada a desordens do sistema respiratório e/ou hipoxemia
4. Hipertensão secundária à doença trombótica e/ou embólica crônica
5. Miscelânea
Sob o ponto de vista diagnóstico, a seqüência de avaliação apresentada a seguir é imperativa para a adequada caracterização do problema, sua fase evolutiva e condições clínicas associadas. São os seguintes passos:
a) História clínica e exame físico;
b) ECG; RX de tórax ; teste de função pulmonar;
c) Ecocardiografia;
d) Mapeamento ventilação / perfusão; tomografia de alta resolução; pesquisa de trombofilia;
e) Hemograma e eletroforese de hemoglobina; HIV; função hepática e tireoideana; testes reumatológicos; parasitológico de fezes e biópsia retal; ultra-sonografia de abdomem;
f) Testes funcionais (ergoespirometria e teste de seis minutos de caminhada;
g) Cateterismo cardíaco;
Ainda sob o ponto de vista diagnóstico, interrelações entre achados ecocardiográficos (velocidade de regurgitação tricuspidea - VRT) e dados hemodinâmicos podem ser úteis na diferenciação entre hipertensão arterial pulmonar ausente ou discreta, e doença moderada a avançada. Condutas específicas decorrem da avaliação ecocardiográfica bem conduzida:
1. VRT (m/s) <2,8 e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) provável < 35mmHg: HAP ausente
2. VRT (m/s) entre 2,8 e 3,4 e PSAP provável entre 35 e 50 mmHg:
2.1. sem sintomas procurar todas as causas predisponentes e agravantes, reavaliar em seis meses a um ano
2.2. com sintomas cateterismo cardíaco
2.2.1. PSAP <35 e PMAP <25 cateterismo com exercício: HAP presente ou ausente
2.2.2. PSAP entre 35 e 50 e PMAP entre 25 e 35 tratar todas as causas predisponentes e agravantes; acompanhamento clínico; reavaliar em seis meses a um ano
3. VRT (m/s) >3,4 e PSAP provável > 50 mmHg HAP sintomática: algoritmo diagnóstico completo e tratamento com vasodilatador
O cateterismo cardíaco direito deve ser realizado nas condições basal e após estímulo vasodilatador (preferencialmente óxido nítrico, 10ppm, 10 minutos), sendo considerada resposta positiva, a queda na resistência vascular pulmonar superior a 20% em relação ao valor basal. Alternativamente, tem sido admitido como critério de resposta vasodilatadora positiva, a queda da pressão média arterial pulmonar de no mínimo 10 mmHg em relação ao basal, com valor final inferior a 40 mmHg.
Assim, o diagnóstico adequado da hipertensão arterial pulmonar, quanto aos mecanismos fisiopatológicos implicados (vasoconstrição ou vaso-oclusão com envolvimento arterial e/ou venoso) é essencial para a escolha do tratamento adequado. Os dados corretamente obtidos na etapa diagnóstica, serão fundamentais para a verificação da resposta ao tratamento instituído.
Referências
1. Diretriz: diagnóstico, avaliação e terapêutica da hipertensão pulmonar. Arq Bras Cardiol 2003; 81(supl 8).
2. Simonneau G, Galiè N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl 1):S5-S12.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
14 Jan 2005 -
Data do Fascículo
Dez 2004