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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000400013 

À BEIRA DO LEITO
CLÍNICA MÉDICA

 

Como fazer o diagnóstico da hipertensão arterial pulmonar?

 

 

Sonia M.Franchi; Antônio Augusto Lopes

 

 

A hipertensão pulmonar é definida como uma síndrome de etiologia diversa, sendo o denominador comum a presença de pressão média de artéria pulmonar (PMAP) superior a 25mmHg em repouso ou 30mmHg durante exercício. A nova classificação diagnóstica proposta em Veneza, em 2003, representa um avanço no entendimento fisiopatológico, auxiliando no delineamento da conduta terapêutica. A doença passa a ser classificada em cinco categorias, sendo a primeira a mais estudada sob o ponto de vista etiopatogênico, fisiopatológico, diagnóstico e terapêutico. Alterações genéticas no receptor BMPR II (família TGF-b) são encontradas em 26% dos casos esporádicos e em 50% a 60% dos indivíduos em famílias acometidas.

1. Hipertensão arterial pulmonar

1.1. Idiopática (esporádica)

1.2. Familial

1.3. Relacionada a:

  • Doença vascular por colagenose

  • Cardiopatias congênitas

  • Hipertensão portal

  • Infecção por HIV

  • Drogas / toxinas

  • Outras

1.4. Hipertensão arterial pulmonar com envolvimento venoso e/ou capilar importante

1.5. Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido

2. Hipertensão pulmonar com doença do coração esquerdo

3. Hipertensão pulmonar associada a desordens do sistema respiratório e/ou hipoxemia

4. Hipertensão secundária à doença trombótica e/ou embólica crônica

5. Miscelânea

Sob o ponto de vista diagnóstico, a seqüência de avaliação apresentada a seguir é imperativa para a adequada caracterização do problema, sua fase evolutiva e condições clínicas associadas. São os seguintes passos:

a) História clínica e exame físico;

b) ECG; RX de tórax ; teste de função pulmonar;

c) Ecocardiografia;

d) Mapeamento ventilação / perfusão; tomografia de alta resolução; pesquisa de trombofilia;

e) Hemograma e eletroforese de hemoglobina; HIV; função hepática e tireoideana; testes reumatológicos; parasitológico de fezes e biópsia retal; ultra-sonografia de abdomem;

f) Testes funcionais (ergoespirometria e teste de seis minutos de caminhada;

g) Cateterismo cardíaco;

Ainda sob o ponto de vista diagnóstico, interrelações entre achados ecocardiográficos (velocidade de regurgitação tricuspidea - VRT) e dados hemodinâmicos podem ser úteis na diferenciação entre hipertensão arterial pulmonar ausente ou discreta, e doença moderada a avançada. Condutas específicas decorrem da avaliação ecocardiográfica bem conduzida:

1. VRT (m/s) <2,8 e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) provável < 35mmHg: HAP ausente

2. VRT (m/s) entre 2,8 e 3,4 e PSAP provável entre 35 e 50 mmHg:

2.1. sem sintomas — procurar todas as causas predisponentes e agravantes, reavaliar em seis meses a um ano

2.2. com sintomas — cateterismo cardíaco

2.2.1. PSAP <35 e PMAP <25 — cateterismo com exercício: HAP presente ou ausente

2.2.2. PSAP entre 35 e 50 e PMAP entre 25 e 35 — tratar todas as causas predisponentes e agravantes; acompanhamento clínico; reavaliar em seis meses a um ano

3. VRT (m/s) >3,4 e PSAP provável > 50 mmHg — HAP sintomática: algoritmo diagnóstico completo e tratamento com vasodilatador

O cateterismo cardíaco direito deve ser realizado nas condições basal e após estímulo vasodilatador (preferencialmente óxido nítrico, 10ppm, 10 minutos), sendo considerada resposta positiva, a queda na resistência vascular pulmonar superior a 20% em relação ao valor basal. Alternativamente, tem sido admitido como critério de resposta vasodilatadora positiva, a queda da pressão média arterial pulmonar de no mínimo 10 mmHg em relação ao basal, com valor final inferior a 40 mmHg.

Assim, o diagnóstico adequado da hipertensão arterial pulmonar, quanto aos mecanismos fisiopatológicos implicados (vasoconstrição ou vaso-oclusão com envolvimento arterial e/ou venoso) é essencial para a escolha do tratamento adequado. Os dados corretamente obtidos na etapa diagnóstica, serão fundamentais para a verificação da resposta ao tratamento instituído.

 

Referências

1. Diretriz: diagnóstico, avaliação e terapêutica da hipertensão pulmonar. Arq Bras Cardiol 2003; 81(supl 8).

2. Simonneau G, Galiè N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl 1):S5-S12.