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Revista da Associação Médica Brasileira

versão impressa ISSN 0104-4230versão On-line ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. v.50 n.4 São Paulo out./dez. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000400014 

À BEIRA DO LEITO
GINECOLOGIA

 

Quando é necessário a colaboração do cirurgião plástico nos traumas vulvares?

 

 

José M. Aldrighi; Cláudia Maria Santos Aldrighi; Alexandre Munhoz

 

 

Não raro, os ginecologistas se deparam com traumas genitais das mais variadas causas, como acidentes com jet ski, bicicletas, skate, pós-atividade sexual (sexo oral com violência, masturbação com objetos traumáticos e outras práticas agressivas), agressões por animais e queimaduras1.

O raciocínio clínico deve ser complementado com as possibilidades propedêuticas e terapêuticas atuais. A anamnese é fundamental, devendo ser muito bem caracterizado o motivo do trauma, tempo que ocorreu, presença de sangramento, sinais e sintomas de infecção secundária e, se foi feita alguma medicação ou conduta prévia1,2. Entretanto, nem sempre se obtém uma informação adequada, pois muitos dos traumas envolvem justificativas sexuais; daí, a necessidade de uma anamnese mais aprofundada. Neste sentido, é fundamental a relação médico-paciente e, o contato com os familiares, uma vez que a caracterização do mecanismo do trauma pode influenciar na investigação diagnóstica de lesões associadas no trato digestivo e urinário ou mesmo a presença de corpos estranhos, não facilmente identificados.

O exame ginecológico é imprescindível e deve conter rigorosa avaliação da uretra; porém, evita-se na fase aguda a sondagem vesical, em face da possibilidade de falso trajeto e de lesões adicionais. Por meio da inspeção externa e do toque retal, a região anal é avaliada na procura de lesões associadas. Deve-se realizar uma minuciosa inspeção da genitália externa e interna, caracterizando o trauma quanto à extensão (acometimento vaginal, clitóris e outros locais); ademais, deve ser investigada a presença ou não de hemorragia e/ou infecção e é evidente que a conduta do ginecologista se baseará nesses achados1.

Entretanto, é prudente que o ginecologista entenda que, em todos os casos de trauma vulvar, é aconselhável ouvir a opinião do cirurgião plástico, pois em algumas situações podem ocorrer perda de tecidos locais com a presença de áreas cruentas que, se não tratadas de maneira adequada, ocasionam comprometimento funcional e estético da região2,3.

A abordagem de traumas da região vulvar pode ser realizado na fase aguda, subaguda e crônica. É fato que o tratamento na fase aguda (primeiras 12 horas após o trauma) oferece melhores resultados, com menor índice de complicações, quando comparado à abordagem nas demais fases2,3. Nesta fase, o processo inflamatório local exibe menor intensidade e não há infecção, nem os efeitos deletérios da cicatrização por segunda intenção como bridas e sinéquias. Na fase aguda, os tecidos estão vascularizados e, apesar da colonização bacteriana local, são raras as situações que apresentam infecção invasiva secundária ao trauma. Nesta situação, o cirurgião plástico pode, em conjunto com o ginecologista, promover o debridamento dos tecidos desvitalizados, a limpeza criteriosa da região e proceder a ressutura dos tecidos na forma de retalhos de mucosa genital e/ou pele. Na situação onde há perda de substância, seja da região vaginal ou vulvar, pode-se realizar enxertos de pele autóloga em lâmina de espessura parcial ou total. Entre as principais áreas doadoras merece destaque a prega ínguino-crural e a região dos grandes lábios. Para a realização de enxertos é fundamental que o leito receptor (área cruenta decorrente do trauma) apresente características favoráveis como vascularização, superfície homogênea, ausência de tecido fibrótico e infecção.

Na fase subaguda, a presença de infecção contra-indica a ressutura dos tecidos locais e a realização de enxertos de pele, uma vez que o risco de deiscência e perda total do enxerto não são desprezíveis. Assim, a melhor conduta é a assepsia rigorosa da região, o uso de compressas frias, a prescrição de antibiótico tópico e sistêmico e o uso de antiinflamatórios. A antibioticoterapia deve ser orientada, de acordo com a flora bacteriana local, indicando a cobertura para cocos gram-positivos (staphilococos, neisseria e streptococos), anaeróbios (peptococos) e espiroquetas (clamídia). Após período de uma a duas semanas e, com o término dos sinais de infecção secundária e edema local, programa-se a reconstrução tardia da região. Nesta fase, pode-se realizar a reconstrução, quer com enxertos com maior segurança, quer com a aplicação de retalhos, nos casos de lesões mais profundas2,3.

Na fase crônica, normalmente, não se observam áreas cruentas, uma vez que ocorreu a cicatrização secundária; nestes casos, as principais queixas relacionam-se à dificuldade da higiene da região vaginal e da drenagem fisiológica das secreções, a presença de disúria nas estenoses periuretrais e as limitações na atividade sexual3,4. De maneira geral, são quadros mais graves e são observados nas situações onde a paciente não obteve qualquer forma de atendimento na fase aguda e subaguda ou o tratamento foi realizado de maneira inadequada ou por profissionais não habilitados. Na presença de estenose, bridas e sinéquias da região vulvar deve-se programar a reconstrução local em conjunto com o cirurgião plástico. Técnicas de correção de estenose, liberação de bridas e aderências cicatriciais e, mesmo a rotação de retalhos cutâneos locais ou à distância, pode ser aventada com o objetivo de melhorar a função da região2,3.

Assim, no trauma da região vulvar, é fundamental sua correta identificação e a instituição de uma abordagem cirúrgica imediata dentro de uma assistência multidisciplinar, que obrigatoriamente deve incluir o cirurgião plástico; só desta forma será atingido o sucesso.

 

Referências

1. Merritt DF. Vulvar and genital trauma in pediatric and adolescent gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Oct;16(5):371-381.

2. Knapstein P, Friedberg V. Plastic surgery of vulva and vagina. Gynakologe.1981 Mar;14(1):42-8.

3. Lees DH, Singer A. Vaginal surgery for congenital abnormalities and acquired constrictions. Clin Obstet Gynecol. 1982 Dec;25(4):883-95.

4. Munarriz R, Talakoub L, Somekh NN, Lehrfeld T, Chudnovsky A, Flaherty E, Goldstein I. Characteristics of female patients with sexual dysfunction who also had a history of blunt perineal trauma. J Sex Marital Ther. 2002;28 Suppl 1:175-9.

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