DIRETRIZES EM FOCO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Melanoma cutâneo primário
Luís Fernando Requeijo Tovo; Francisco Aparecido Belfort; José Antônio Sanches Junior; Sociedade Brasileira de Dermatologia
Método de coleta de evidências
As bases de dados mais utilizadas nesta revisão foram: "American Academy of Dermatology" - "Guidelines of Care for Primary Cutaneous Melanoma" (EUA -2001)1 (D), American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma (EUA-2001)2(D) e National Comprehensive Cancer Network. Melanoma (EUA-2002)3(D).
Graus de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
O melanoma cutâneo primário (MC) é definido como qualquer lesão primária, com confirmação histopatológica, sem evidências clínicas ou histológicas que caracterizem doença metastática.
Condutas na lesão primária
Após a devida avaliação clínica e exame dermatoscópico, procede-se:
Biópsia e avaliação anatomopatológica
Biópsia excisional, que é a remoção completa da lesão, com margens da 1 a 2 mm, incluindo tecido celular subcutâneo, é a forma recomendada para confirmação da suspeita diagnóstica.
Recomendações
A biópsia incisional, que é a remoção parcial da lesão, é aceitável quando a suspeita para melanoma for remota, ou a lesão for muito extensa, procurando-se retirar a amostra da área com aspecto clínico de maior profundidade. Repetir a biópsia, se o material obtido na primeira for inadequado para uma apropriada avaliação anatomopatológica. Não utilizar diagnóstico por citologia oncótica, através da técnica de biópsia aspirativa por agulha fina, na abordagem da lesão primária. Laudo anatomopatológico deve ser realizado por especialista com experiência na análise de lesões pigmentadas.
Comentário
Pacientes com lesões suspeitas de melanoma primário devem ser submetidos à biopsia. Apesar de haver evidências clínicas demonstrando que a biópsia incisional não prejudica a sobrevida 4,5(B), é recomendável a biópsia excisional com margens pequenas, no sentido da obtenção de material adequado para avaliação anatomopatológica completa 6(C). Na ocorrência de situações em que a suspeita para melanoma é baixa, ou lesões muito extensas, quando é impraticável uma biópsia excisional (por exemplo, no leito ungueal), a biópsia incisional é aceitável, desde de que seja representativa do processo como um todo 1(D). Caso a avaliação anatomopatológica considere este material inadequado para um correto diagnóstico e estadiamento, é indicada a repetição da biópsia 1,2,3(D). A biópsia aspirativa por agulha fina para obtenção de material citológico é contra- indicada no tumor primário 1(D)6(C).
A biópsia, sempre que possível, deve ser feita com a incisão orientada no sentido da drenagem linfática, a fim de facilitar eventuais ampliações futuras, tentando manter o melhor resultado cosmético-funcional 7(D).
Pela dificuldade inerente ao exame anatomopatológico do melanoma, exame por congelação não é efetuado de rotina e recomenda-se um patologista com experiência na análise de lesões pigmentadas 1(D).
Laudo anatomopatológico (AP)
Recomendações
A requisição do exame anatomopatológico, de uma lesão com suspeita de melanoma primário, deve conter: idade do(a) paciente; cor da pele; sexo; local anatômico de retirada da lesão; antecedentes pessoais e familiares de interesse específico (ex: familiares com melanoma).
O laudo anatomopatológico para melanoma cutâneo deverá informar: idade do paciente; sexo; local anatômico da lesão; descrição macro e microscópica; diagnóstico; espessura tumoral em milímetros (Critérios de Breslow); nível de Clark; ausência ou presença de ulceração; envolvimento de margens (com medida das mesmas); presença ou não de sinais de regressão; taxa mitótica; presença de infiltração linfocitária; presença de crescimento vertical; invasão angiolinfática; microsatelitose; neurotropismo; subtipo histológico.
Comentário
Existem controvérsias no que se refere ao valor da idade, sexo e local anatômico como fatores prognósticos 8-15,16(B)17(A), sendo recomendada a inclusão destes dados no laudo AP com finalidade de identificação. A descrição macroscópica é usada para o registro de detalhes do material recebido, enquanto que a descrição microscópica (histológica) é realizada na forma tradicional ou acompanhada de uma imagem. Os critérios de Breslow 8-16,18-20(B)17(A ) e presença ou não de ulceração (com envolvimento da derme) 13,20(B)17(A), para fins de prognóstico, devem ser incluídos no laudo AP, assim como o nível de Clark, para fins de estadiamento 2(D). O comprometimento de margens deve ser informado para a notificação da necessidade de avaliação completa do tumor e para nortear uma subseqüente ampliação 1(D).
Existem evidências de que, fase de crescimento18(B), infiltrado linfocitário tumoral 14(B), índice mitótico e regressão 15(B) apresentam valor prognóstico; estes dados devem ser descritos, apesar dos questionamentos acerca da consistência da aplicação destas medidas e da definição dos seus atributos entre os patologistas, podendo contribuir com um melhor entendimento no processo da doença. Recomenda-se também a descrição de microsatelitose, invasão angiolinfática, neurotropismo e subtipo histológico 1,3,21(D).
Estadiamento inicial e seguimento
Recomendações
Os resultados do exame físico, associado à história clínica, na abordagem inicial e no seguimento do paciente, poderão indicar a necessidade de exames laboratoriais e/ou investigação por imagem. Raio X de tórax, dosagem de dehidrogenase lática e fosfatase alcalina. Seguimento de rotina, com retorno ao consultório/ambulatório médico para exame físico, é recomendável com periodicidade máxima anual (dependendo do estadiamento).
É recomendada educação ao paciente para auto-exame da pele e linfonodos.
Comentário
Ao contrário de nossa recomendação, o "Guidelines of Care for Primary Cutaneous Melanoma - 2001" da AAD considera que os testes laboratoriais de rotina e métodos de investigação por imagem não são necessários na abordagem inicial de pacientes assintomáticos com MC primário com espessura menor ou igual a 4 mm 1(D). A história clínica, associada ao exame físico, poderá indicar a necessidade de exames complementares nesta fase 1(D).
Alguns estudos sugerem que o Raio X de tórax e a dosagem sérica de dehidrogenase lática (DHL) poderiam ser úteis na detecção de metástases ocultas, podendo assim alterar a abordagem clínica 22,23(C). No entanto, em um estudo envolvendo mais de 800 pacientes assintomáticos com melanoma localizado, avaliados através de Raio X de tórax, metástases ocultas foram reveladas em apenas um paciente e o resultado falso-positivo foi de aproximadamente 15%, levando a um aumento de custo na abordagem clínica e piora da ansiedade do paciente 24(C). Considerando que o diagnóstico inicial por imagem e/ou DHL apresentam baixa sensibilidade e especificidade na detecção de doença subclínica à distância, além do impacto psicossocial no diagnóstico inicial de melanoma, a AAD recomenda que estes testes sejam opcionais na abordagem de pacientes assintomáticos com MC de espessura menor ou igual a 4 mm 1(D).
Uma vez que outros autores indicam Raio X de tórax, dosagem de dehidrogenase lática e fosfatase alcalina na abordagem inicial de pacientes, classificados como estádio I e II (AJCC) 2(D), independente da presença ou ausência de sinais e sintomas relacionados com os referidos exames 2,25(D), isto é recomendado para o completo estadiamento desses pacientes.
A finalidade do seguimento de pacientes com melanoma é a de reduzir a morbidade e a mortalidade através da detecção precoce de metástases assintomáticas e de um eventual segundo melanoma primário.
Não existem evidências que determinem um intervalo exato de seguimento, mas recomenda-se o acompanhamento de acordo com a espessura da lesão e dos fatores de risco 26(D). Os protocolos sugerem seguimento de 1, 2, 3 e até 4 vezes ao ano dependendo do estadiamento 1(D), sendo esta periodicidade influenciada pelos seguintes fatores: espessura tumoral; paciente com múltiplos melanomas; presença de nevos atípicos; história familiar de melanoma; estado emocional do paciente (ansiedade); conscientização do paciente/habilidade em reconhecer os sinais e sintomas da doença. Além da história, exame físico e exames laboratoriais/imagem mencionados e/ou outros eventualmente indicados, as consultas de seguimento devem incluir a educação e o conhecimento do paciente em relação ao melanoma, como o auto-exame, a atenção para sinais e sintomas associados com a doença e foto-proteção. A educação deve estender-se aos familiares 1(D).
Todo paciente portador de melanoma deve ser classificado no denominado estadiamento clínico (EC), conforme proposição da "American Joint Committee on Cancer" 2(D). Devemos salientar que o novo estadiamento incorpora informações obtidas pela técnica da pesquisa do linfonodo sentinela, adaptada para o melanoma 27(C) como alternativa à linfadenectomia eletiva e com o intuito de se indicar uma linfadenectomia terapêutica o mais precoce possível. A metodologia da referida técnica de pesquisa do linfonodo sentinela foge ao escopo desta diretriz, mas quando indicada, após uma discussão multidisciplinar que deve nortear o tratamento do paciente portador de melanoma cutâneo, deve ser efetuada antes da ampliação de margens 2,28(D).
Tratamento cirúrgico (Margens)
Recomendações
As margens de ampliação são indicadas, fundamentalmente, baseando-se na espessura de Breslow 3(D).
É recomendável que outros fatores prognósticos, tais como presença ou ausência de ulceração, microsatelitose e localização anatômica, sejam considerados como auxiliares nesta decisão (como exemplo, pode-se aceitar que uma lesão ulcerada situada na face receba margem de 1cm, com a mesma espessura, porém no dorso seria ampliada em 2 cm) 3(D):
*Baseadas na confirmação histológica de margens livres.
Comentário
As células tumorais no MC têm a capacidade de migrar localmente para além do sítio primário do tumor. O MC pode se estender lateralmente e verticalmente além da lesão clinicamente visível. Estes motivos levam à recomendação da remoção de uma margem de pele clinicamente normal ao redor do tumor para garantir sua remoção completa 1(D).
As margens podem ser modificadas para acomodar situações anatômicas individuais ou por considerações cosméticas e devem ser preferencialmente orientadas paralelamente à direção da drenagem linfática 2,3(D).
É importante, antes de se efetuar a ampliação das margens, que se analise os critérios de risco da lesão primária, definindo a indicação ou não da biópsia do linfonodo sentinela, em atenção à recomendação proposta no novo estadiamento clínico da AJCC 2(D). Este procedimento é fortemente recomendável para pacientes com melanoma primário com espessura igual a 1,0 mm ou, quando Breslow for menor que 1,0mm, mas associado a Clark IV, e/ou presença de ulceração, e/ou regressão 28(D). Mitoses acima de 5/mm2 e fase de crescimento vertical são fatores para recomendação ainda em menor aceitação.
Estudos estatisticamente bem elaborados e grandes ensaios clínicos relacionam as margens de ressecção tumoral com recidiva e sobrevida no MC: estudo da SMSG, com longo tempo de seguimento, mostrou não haver diferenças estatisticamente significativas para sobrevida e recidiva, entre pacientes submetidos a margens de ampliação de 2 cm comparados a margens de 5 cm, para melanomas de espessuras entre 0,8 mm até = 2mm 29(A). Outro estudo, da WHO-MSG, mostrou não haver diferenças estatísticas para sobrevida e recidiva entre margens de 1cm comparadas a 3 cm, para lesões com espessura = 2 mm 30(A). Nestes estudos, a localização anatômica das lesões era limitada ao tronco e extremidades proximais 29(A), ou não possuíam localização definida 30(A).
Em um estudo prospectivo e multicêntrico, coordenado por Balch, com 742 pacientes, portadores de melanoma com espessura de 1 - 4 mm, a comparação de margens entre 2 cm e 4 cm revelou não haver diferenças estatisticamente significativas para recidiva local e sobrevida 31(A).
Publicação de Hudson et al para melanoma estadio I, localizado na face, não mostrou diferenças estatísticas significativas para sobrevida e recidiva entre pacientes com margens de ampliação < 1cm, de 1-2cm, ou > 2 cm 32(B).
Um ensaio clínico incluindo pacientes com tumores de espessura >4mm, mostrou que margens de até 2 cm comparadas a margens maiores que 2 cm, não demonstraram diferenças estatisticamente significativas para sobrevida e recidiva 33(B).
Para o melanoma cutâneo primário in situ, margens de 5 mm a 10 mm são recomendadas 3,34(D).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
15 Mar 2005 -
Data do Fascículo
Fev 2005
