Apesar das evidências, por que persiste a variação nos cuidados ao paciente cirúrgico?

PANORAMA INTERNACIONAL

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Apesar das evidências, por que persiste a variação nos cuidados ao paciente cirúrgico?

Wanderley M. Bernardo; Fábio B. Jatene; Moacyr C. Nobre

São abundantes, por exemplo, as evidências sobre o melhor cuidado perioperatório na cirurgia colorretal. As medidas específicas que podem ser usadas na rotina incluem: nenhum preparo intestinal, analgesia/anestesia epidural por um a dois dias, nenhuma descompressão gástrica por sonda, restrição de infusão endovenosa de fluidos, e ingestão oral livre desde o primeiro dia¹.

Utilizando-se dessas medidas, Survey¹, envolvendo cirurgiões de vários centros de cirurgia digestiva de cinco países do norte europeu (Escócia, Holanda, Alemanha, Suécia e Noruega), pôde confrontar a prática perioperatória na cirurgia do câncer colorretal nesses locais, frente às melhores evidências disponíveis. Nesse estudo, apresentava-se aos cirurgiões um cenário clínico hipotético, de um paciente de 70 anos, com câncer de cólon, submetido à laparotomia eletiva e ressecção colônica, e perguntava-se qual a conduta com relação ao preparo intestinal, analgesia, sonda nasogástrica, infusão de fluidos e realimentação.

Como resultado verificou-se que as rotinas perioperatórias no tratamento do câncer colorretal no norte da Europa diferem substancialmente da prática baseada em evidências. Os pacientes são submetidos uniformemente à desagradável, desnecessária e prejudicial prática do preparo intestinal e a jejum com dependência exagerada de fluidos intravenosos, no perioperatório. Para muitos pacientes, a situação é ainda mais agravada quando a sonda nasogástrica e o jejum são mantidos por muito tempo, fluidos intravenosos são administrados irrestritamente e um bloqueio adequado de dor não é realizado.

Comentário

A cirurgia e a medicina baseada em evidências têm tido relações turbulentas há algum tempo. Há amplo reconhecimento que muito da prática corrente não conta com conhecimento ou educação advindos de evidências médicas sólidas². Além disso, a aplicação de métodos de pesquisa, como ensaios clínicos randomizados e controlados, para responder questões cirúrgicas é quase sempre difícil ou impraticável. No entanto, existe uma crescente uniformidade na opinião da comunidade cirúrgica de que a qualidade da evidência que suporta os cuidados cirúrgicos necessita ser melhorada e de que necessitamos de métodos inovadores para disseminar a evidência na prática².

A cirurgia tem algumas limitações, quando se trata da pesquisa em saúde:

• Ao contrário dos ensaios sobre novos tratamentos com drogas, a pesquisa em procedimentos cirúrgicos não tem fonte de financiamento natural;

• A falta de mecanismos reguladores estritos para a aprovação de procedimentos cirúrgicos e dispositivos novos, em muitos países, leva ao entendimento de que ensaios clínicos randomizados não são necessários para novas intervenções cirúrgicas serem adotadas;

• Como os procedimentos cirúrgicos e os cuidados perioperatórios são providos por diferentes cirurgiões e hospitais, estes variam enormemente, levando a um viés de experiência, o que pode tornar um válido ensaio clínico randomizado impossível de ser realizado em várias circunstâncias, ou em outras situações limitar a generalização dos resultados para outras localidades que prestam cuidado em saúde;

• Há ainda nos ensaios cirúrgicos tradicionais a limitação quanto ao cegamento, bem como excessiva migração de pacientes entre os grupos de intervenção, comprometendo a validade dos mesmos.

As mudanças imediatas necessárias para se melhorar a qualidade dos cuidados cirúrgicos não são oriundas da descoberta de novos conhecimentos, mas estão relacionadas com a integração do que nós já sabemos, na prática diária. Traduzir a melhor evidência na prática cirúrgica requer o envolvimento dos cirurgiões, em uma atitude centrada no contexto do cuidado à saúde do paciente, e associada à utilização de uma variedade de técnicas educativas².

Evidências, em vários países, de intervenções educativas, com análise de resultados antes e depois, mostram que o comportamento dos cirurgiões pode ser mudado e a qualidade dos cuidados cirúrgicos pode ser melhorada. Por exemplo, intervenções educativas na Noruega no ano de 1994 levaram a um melhor resultado no tratamento do câncer de reto, com redução na recidiva local de 28% para 8%, e aumento na sobrevida de cinco anos, de 55% para 71%². Nos EUA intervenções também de realimentação e educativas reduziram a mortalidade na cirurgia coronariana em 24%².

O sucesso de programas para melhoria nos cuidados cirúrgicos está no engajamento individual de cirurgiões em nível local e regional, por meio do desenvolvimento e monitoramento de indicadores de qualidade em saúde, da pesquisa e da criação de comunidades regionais de prática. Essas intervenções inovadoras, unindo os cirurgiões, podem requerer investimentos substanciais, mas serão eficazes. Ao mesmo tempo, deve-se trabalhar no desenvolvimento de um conteúdo sólido da cirurgia baseada em evidências, por meio de ensaios randomizados controlados baseados na experiência³.

Referências

1. Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, Fearon K, Dejong CH, Von Meyenfeldt MF, et al. Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ 2005; 330:1420-1.

2. Urbach DR, Baxter NN. Reducing variation in surgical care. BMJ 2005; 330:1401-2.

3. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M, Montori VM, Cook DJ, Yusuf S, et al. Need for expertise based randomised controlled trials. BMJ 2005; 330:88.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2005