DIRETRIZES EM FOCO
Doenças da tireóide - avaliação do hormônio tireoestimulante (TSH)
Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Participantes: Carvalho GA
Descrição do método de coleta de evidências: Os dados para a realização desta diretriz foram coletados a partir de revisão bibliográfica de artigos científicos.
Graus de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Avaliação do hormônio tireoestimulante (tsh)
A secreção hipofisária de TSH regula a secreção de T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina), que por sua vez exerce feedback negativo no tireotrofo hipofisário com uma relação log-linear1,2(B). Desta forma, pequenas alterações nas concentrações dos hormônios tireoidianos livres resultam em grandes alterações nas concentrações séricas de TSH, tornando o TSH o melhor indicador de alterações discretas da produção tireoidiana3(D). A secreção do TSH é pulsátil e possui um ritmo circadiano com os pulsos de secreção ocorrendo entre 22h e 4h da madrugada, sendo seus níveis médios entre cerca de 1,3 e 1,4 mU/L, com limites inferiores entre 0,3 e 0,5 mU/L e limites superiores entre 3,9 e 5,5 mU/L4(C). Variações na concentração sérica de TSH podem ser atribuídas a esta secreção pulsátil e à liberação noturna do TSH5(C).
Os ensaios de primeira geração do TSH permitiam apenas o diagnóstico de hipotireoidismo. Com a utilização dos ensaios de TSH de segunda geração (sensibilidade funcional de 0,1 a 0,2 mU/L) e de terceira geração (sensibilidade funcional de 0,01 a 0,02 mU/L), foi possível a sua utilização também na detecção do hipertireoidismo, tornando-se a dosagem do TSH o teste mais útil na avaliação da função tireoidiana6(B).
A mensuração do TSH tem sido utilizada como triagem no diagnóstico de disfunção tireoidiana, especialmente na insuficiência tireoidiana mínima (hipotireoidismo subclínico). A dosagem de TSH está recomendada a cada cinco anos em indivíduos com idade igual ou superior a 35 anos7(B). Em função do hipotireoidismo não detectado na gravidez poder afetar o desenvolvimento neuropsicomotor8(B) e a sobrevida do feto9(B), além de ser acompanhado de hipertensão e toxemia10(B), também tem sido recomendada a dosagem de rotina do TSH em mulheres grávidas8,11(B). A triagem também é apropriada para pacientes com risco aumentado de disfunção tireoidiana, como aqueles que recebem lítio, amiodarona, citocinas, radiação ao pescoço ou que tenham outras doenças imunes, hipercolesterolemia, apnéia do sono, depressão ou demência. Em todas estas situações, deve-se confirmar a elevação de TSH antes de iniciar a reposição com levotiroxina12(B). A concentração de TSH reflete adequadamente a reposição de T4 em pacientes com hipotireoidismo13(B). Apesar disso, em diversas situações não se pode depender apenas da dosagem do TSH na avaliação da função tireoidiana, que pode apresentar algumas limitações no seu uso12(B).
Situações especiais na dosagem de tsh
Em pacientes com hipotireoidismo ou hipertireoidismo crônico e severo, o TSH pode permanecer alterado apesar da normalização dos níveis livres de hormôniostireoidianos. Nestas situações, que podem levar de dois meses até um ano após a normalização dos níveis hormonais de T3 e T4, a dosagem do TSH pode não indicar adequadamente o estado tireoidiano, em função da prévia supressão ou hipertrofia dos tireotrofos, respectivamente2,14(B).
Em pacientes com hipotireoidismo sem adesão adequada ao tratamento e que fazem uso intermitente de T4, podemos encontrar valores discordantes de TSH e T4 livre. Enquanto a mensuração de TSH reflete um set point de 6 a 8 semanas de uso da tiroxina, a dosagem de T4 livre reflete a adequação mais recente no uso de T4. Nestes pacientes, a dosagem de TSH pode estar elevada, apesar de níveis normais ou elevados de T4 livre2(B).
A dosagem isolada de TSH pode ser inadequada em pacientes com doença hipotalâmica ou hipofisária. A dosagem de TSH pode estar baixa, normal ou mesmo elevada em pacientes com hipotireoidismo central. Nesta situação, o TSH tem atividade biológica diminuída, não tem ritmo circadiano, mas mantém a sua imunoatividade12(B). Nos pacientes com doença hipotalâmica ou hipofisária, a reposição com levotiroxina deve ser monitorada unicamente pela medida dos hormônios livres, não existindo papel para o TSH sérico.
Pacientes em tratamento supressivo com tiroxina para câncer de tireóide podem ser monitorados apenas com o TSH de terceira geração. Num estudo de 460 pacientes em uso supressivo de tiroxina, quase todos com um TSH maior que 0,05 mU/L tinham um nível sérico normal de T4 livre15(C). Apenas pacientes em terapia supressiva de TSH, cujos níveis de TSH eram menores que 0,05 mU/L, foram beneficiados com uma dosagem simultânea de T4 livre, uma vez que a detecção de uma hipertiroxinemia nesta situação deve sugerir redução na dose de T416(B).
Existem evidências de que na doença não tireoidiana severa podemos ter um real hipotireodismo central transitório17(B). Na fase de recuperação da doença, os níveis de TSH podem estar transitoriamente elevados. A dosagem do TSH por um ensaio de terceira geração pode ajudar a discriminar um TSH diminuído de doença não tireoidiana de um TSH suprimido devido à tireotoxicose18(B). O diagnóstico de tireotoxicose em um paciente seriamente enfermo com uma ou mais comorbidades é um desafio, não devendo ser feito apenas com a dosagem do TSH, pois o estresse e o uso de diversas drogas podem suprimir o TSH12(B).
Os glicocorticóides apresentam múltiplos efeitos na função e medidas dos hormônios tireoidianos. Um dos efeitos bem conhecidos da ação dos glicocorticóides é a supressão da secreção do TSH19(C). O diagnóstico de um hipotireoidismo ou hipertireoidismo coexistente é muito difícil em função da ação supressiva sobre o TSH.
A dopamina é de uso comum em pacientes hipotensos agudamente enfermos. Tanto ela como seu precursor, a L-dopa ou a bromocriptina, inibem diretamente a secreção de TSH, podendo normalizar os elevados níveis de TSH de pacientes hipotireoideos, suprimir os níveis de TSH de pacientes eutireoideos e bloquear a resposta do TSH ao TRH (hormônio liberador do TSH)20(C). O efeito inverso é observado com metoclopramida, um antagonista dopaminérgico, que aumenta a secreção de TSH21(B).
Pacientes com anticorpos heterofílicos contra imunoglobulinas de camundongo podem apresentar falsas elevações na concentração do TSH em ensaios imunométricos que utilizam anticorpos de camundongos para medir o TSH22(C). Este problema é usualmente prevenido pela inclusão nos ensaios de imunoglobulinas inespecíficas de camundongo.
O texto completo da diretriz: "Tireóide, doenças da: utilização dos testes diagnósticos" está disponível no site www.projetodiretrizes.org.br.
Referências
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
12 Dez 2006 -
Data do Fascículo
Ago 2006
