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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302006000500003 

PANORAMA INTERNACIONAL
CLÍNICA CIRÚRGICA

 

O papel da endoscopia nas fístulas biliares pós-operatórias

 

 

As fístulas biliares pós colecistectomias, que representam a principal causa de morbidade, ocorrem em aproximadamente 0,2% a 0,3% dos casos, sendo que em alguns centros esse índice pode chegar a 0,65%.

O sítio mais comum da fístula é o coto do ducto cístico, seguido pelas lesões iatrogênicas da via biliar comum (hepatocolédoco). Outras localizações menos freqüentes compreendem o leito hepático e a região da via biliar adjacente aos drenos em "T".

Os exames de imagem, tais como ultra-sonografia, tomografia e até mesmo a cintilografia hepatobiliar, tida como a mais sensível para o diagnóstico de fístula biliar, possuem baixa especificidade quanto à localização anatômica da fístula. A colangiorressonância poderia ter essa utilidade, entretanto, não há dados na literatura que correlacionem esse método diagnóstico com as fístulas biliares pós-colecistectomias.

Numa casuística grega com 24 pacientes colecistectomizados, em quatro do sexo masculino e em 20 do feminino, com média de idade de 54 anos, em que se suspeitou de fístula biliar pós-operatória, a CPRE foi realizada precocemente após a suspeita dignóstica. As apresentações clínicas foram: um paciente com ascite biliosa, 17 pacientes com dor abdominal, três com icterícia, dois com febre e dor abdominal e um com náuseas e vômitos. Os sítios mais comuns foram: o coto do ducto cístico em dez casos, lesões de colédoco em seis casos, lesões do ducto hepático em três casos, leito hepático em dois casos, trajeto do tubo "T" em um caso e secção completa do colédoco em dois casos. A terapêutica endoscópica foi eficaz em 20 casos, sendo que a realização da papiloesfincterotomia associada à passagem de uma prótese biliar foi a abordagem terapêutica mais realizada. Os quatro casos que necessitaram de resolução operatória compreenderam os dois casos em que se constatou a secção completa do colédoco, um caso com lesão iatrogênica complexa do ducto hepático e um caso cuja origem da fístula era o coto cístico. Os autores concluem que a CPRE é um método eficaz e seguro no manuseio das fístulas biliares pós-colecistectomias.

Comentário

Atualmente, existem dados consistentes na literatura que podem recomendar a realização precoce da CPRE nas fístulas biliares pós-colecistectomias. Entre suas indicações, podemos citar a exclusão de lesões iatrogênicas complexas da via biliar principal, mapear com grande precisão a localização anatômica da fístula, além de proporcionar a oportunidade de realizar algum procedimento endoscópico de caráter terapêutico, tais como passagem de próteses para cobrir os orifícios fistulosos ou até mesmo realizar uma papilotomia a fim de diminuir a pressão na via biliar.

 

Osvaldo Antonio Prado Castro
Elias Jirjoss Ilias

 

Referência

Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Beltsis A, Zavos C, Chatzimavroudis G, et al. The role of endoscopic treatment in postoperative bile leaks. Hepatogastroenterology. 2006;53:166-70.

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