Como devem ser tratados os condilomas genitais durante a gestação?

À BEIRA DO LEITO

OBSTETRÍCIA

Como devem ser tratados os condilomas genitais durante a gestação?

Atualmente, a infecção genital pelo Papilomavírus Humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais comum entre adultos jovens sexualmente ativos. Estima-se que aproximadamente 10% a 60% das mulheres com vida sexual ativa estejam infectadas pelo HPV, mas somente 5% a 10% apresentam infecção persistente¹. No curso da gestação, o condiloma acuminado é a manifestação mais comum da infecção pelo HPV com incidência variando de 11,6% e 51,7%^1-3, período no qual proliferam e se alastram com maior freqüência e velocidade. A regressão espontânea das lesões é comumente vista no puerpério³. Durante o período gravídico, ocorrem mudanças fisiológicas na genitália feminina, como o aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local que, somado a alterações imunológicas inerentes à gestação, criam ambiente propício à proliferação do HPV. Além da transmissão sexual, o HPV pode ser transmitido verticalmente. Estudos de gestantes portadoras de verrugas genitais demonstram taxas de transmissão materno-fetal oscilando entre 55% e 73%^1-3. A transmissão perinatal do HPV pode ocorrer como resultado de deglutição de sangue materno, líquido amniótico ou secreção vaginal durante a passagem do feto pelo canal vaginal ou por abrasões decorrentes de parto instrumental. Pode ocorrer, também, durante o período intra-uterino, fato esse comprovado pelo achado de DNA do HPV em líquido amniótico proveniente de amniocentese, no cordão umbilical, na placenta e na corrente sangüínea materna. Infere-se, portanto, que a cesárea não é eficaz em prevenir a infecção viral, já que, apesar de possibilitar menores taxas de infecção perinatal, esta ainda ocorre. Em face dessas evidências, a indicação de cesárea ocorre somente na presença de múltiplos condilomas ou grandes lesões obstrutivas do canal de parto^1-3.

O objetivo do tratamento das verrugas genitais é a erradicação da lesão clínica e a estimulação do sistema imune para o reconhecimento viral e supressão de sua replicação. Durante a gestação, além desses objetivos, deve-se ter em mente que o correto manejo dos condilomas possibilita menor taxa de transmissão vertical, fato esse que justifica o tratamento de qualquer lesão condilomatosa na gestação visando a ausência de lesões no momento do parto^1-3. As terapias para o condiloma se dividem basicamente em três categorias: destruição química ou física da lesão, terapia imunológica e excisão cirúrgica. A escolha do melhor método de tratamento depende de diversos fatores como número e extensão das lesões e o local acometido. Em geral, verrugas em local de revestimento queratinizado requerem ablação física ou terapias imunológicas, enquanto que para as lesões extensas a ablação cirúrgica tem maior eficácia³. O condiloma apresenta alta porcentagem de recidiva, com retorno das lesões em cerca de 30% a 70% no período de seis meses, considerando-se todos os tipos de tratamento. Por outro lado, a regressão espontânea também é possível, fenômeno encontrado em cerca de 20% a 30% dos casos em três meses de observação¹.

Dentre os agentes químicos, a podofilina e o 5-fluouracil, apesar de comumente utilizados no tratamento dos condilomas, não devem ser administrados em gestantes pelo efeito teratogênico. O ácido tricloroacético (80% a 90%), por apresentar boas taxas de cura (50%-81%) e não ser absorvido sistemicamente, constitui terapia de primeira linha em gestantes com lesões pequenas ou em pouca quantidade. A ativação do sistema imunológico causada pelo imiquimod para o tratamento de lesões em gestantes restringe-se a relatos de casos e, portanto, seu uso não é liberado nessas pacientes. O interferon, apesar de utilizado em outras infecções virais ou doenças auto-imunes na gestação, não tem sua eficácia comprovada para essa população no que diz respeito ao tratamento de verrugas genitais^1-3. Para lesões extensas, dá-se preferência para terapias cirúrgicas como a excisão, eletrocoagulação ou crioterapia, modalidades essas com bom índice de cura (50% a 90%), baixas taxas de recorrência (25% a 35% em seis meses) e comprovadamente seguras para o produto conceptual^1-3. A terapia com laser de CO₂ é isenta de riscos para a gestação, porém deve restrin-gir-se a casos refratários aos tratamentos convencionais, pois apresenta alto custo e taxas semelhantes de cura aos demais métodos cirúrgicos^1-3. Atualmente, com ótimas perspectivas, estão sendo realizados estudos com a vacina (antígeno protéico) contra o HPV com respeito à população alvo e sua aplicação em gestantes, focando a prevenção e o tratamento das verrugas genitais³. Finalizando, é oportuna a lembrança de que a abordagem de pacientes com condiloma, além do tratamento realizado, deve ser complementada com pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis devido a sua freqüente associação².

Cláudia Messias Gomes

Érica Rades

Marcelo Zugaib

Referências

1. Breen E, Bleday R. Condyloma acuminata [online]. Avaliable from: http://www.uptodate.com. [cited 2006].

2. Colm M. Genital Warts: Current and future management options. Am J Clin Dermatol. 2005;6(4):239-43.

3. Lacey C. Therapy for genital human papillomavirus-related disease. J Clin Virol. 2005;32S:82-90.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006