Diagnóstico da hemorróida

DIRETRIZES EM FOCO

Diagnóstico da hemorróida

Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Participantes: José Paulo Teixeira Moreira, Sergio Eduardo Alonso Araujo, Olival de Oliveira Jr.

Descrição do método de coleta de evidência: Busca na literatura científica, na rede da internet, em base de dados primários (PubMed) por acesso e revisão de artigos originais; também por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejo da doença hemorroidária.

Grau de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.

Conceito

Hemorróida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. As hemorróidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional¹(D). O plexo hemorroidário interno é formado pela artéria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentérica inferior²(D). Em alguns casos, a artéria retal média (comumentemente ramo anterior da artéria ilíaca interna ou ramo dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direção ao terço inferior do reto, ântero-lateralmente, porém, a sua presença ainda é motivo de discussão³(D). A maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos (localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda), em conseqüência das ramificações da artéria retal superior⁴(B). O plexo hemorroidário interno tem inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propriamente dor⁵(D). O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna) e suas veias drenam para as veias ilíacas internas e, conseqüentemente, para o sistema cava inferior¹(D). O plexo hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da linha pectínea, tem inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque⁶(D).

Aspectos epidemiológicos

A doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência entre as idades de 45-65 anos, com decréscimo após os 65 anos de idade⁷(B). O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum⁷(B). O índice de prevalência da doença hemorroidária, nos Estados Unidos, é em torno de 4,4%, na população geral⁷(B). Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os negros e a prevalência da doença cresce na medida em que o nível socioeconômico da população aumenta⁷(B).

Classificação

Na abordagem do paciente com sintomas hemorroidários é importante, inicialmente, uma noção adequada quanto à sua apresentação clínica; para tanto, alguns parâmetros devem ser considerados. Quanto à sua localização, a doença hemorroidária pode ser interna, externa e mista. Pode se apresentar ainda como doença hemorroidária não complicada ou complicada (por exemplo, uma trombose hemorroidária aguda). O tratamento de hemorróidas sintomáticas é geralmente orientado tendo em vista a presença do prolapso. Para uma melhor abordagem clínica, adotamos a classificação proposta por Dennison et al.⁸(D), a qual classifica os mamilos hemorroidários internos em graus (de I a IV). Como é uma classificação que leva em consideração, principalmente, os sintomas, torna-se mais útil para se planejar a terapia considerada mais adequada. Um alto porcentual de pacientes apresenta uma combinação de componentes internos e externos, sendo o melhor tratamento a ser proposto aquele voltado, preferencialmente, para qualquer que seja o componente predominante⁹(D).

Sintomatologia

O sangramento é o sintoma mais comum e, na grande maioria das vezes, não é volumoso e sim intermitente e de pequena monta (embora não seja muito freqüente, o paciente pode, algumas vezes, apresentar anemia importante)¹⁰(D). A incidência de sangramento hemorroidário levando a um quadro de anemia importante foi observada a cada 0,5 paciente em 1000/ano¹¹(B).

O aumento crônico do esforço evacuatório aumenta a possibilidade de surgimento do prolapso hemorroidário que é, em última análise, a conseqüência do relaxamento do tecido conjuntivo localizado entre a mucosa e a camada muscular do reto. Quando a queixa principal do paciente for referida como dor, atenção especial deve ser dada para a possibilidade de estar presente alguma complicação da doença hemorroidária: trombose hemorroidária aguda, associação com fissura anal ou o surgimento de um abscesso perianal¹²(D).

Diagnóstico diferencial

É importante salientar que, uma vez colhida uma história clínica minuciosa, quase sempre teremos condições de fazer o diagnóstico da doença hemorroidária. Em determinadas situações clínicas e sobretudo evolutivas, a história referida pelo paciente pode trazer alguma dúvida quanto ao diagnóstico, portanto, é fundamental a realização rotineira de um completo exame físico e, principalmente, o proctológico, para confirmar ou infirmar a suspeita clínica¹³(D).

Diagnóstico

O diagnóstico da doença hemorroidária é baseado na história clínica detalhada, combinada com exame físico do paciente e, principalmente, o proctológico cuidadoso que poderão confirmar a presença da enfermidade ou afastar outras condições que podem causar os mesmos sintomas¹³(D). É freqüente observarmos pacientes que apresentam queixas relacionadas com o intestino distal e com o ânus admitirem, erroneamente, que seus sintomas são devidos às hemorróidas¹⁴(D).

O exame proctológico deverá incluir uma inspeção detalhada e cuidadosa da região anal e perianal, quando poderão ser diagnosticadas, com relativa facilidade, as hemorróidas externas, internas prolapsadas (às vezes, com mucosa ulcerada e recoberta por tecido escamoso metaplásico), e a trombose hemorroidária com ou sem flebite, as fístulas, assim como afastar, ou mesmo suspeitar das entidades que relacionamos como necessárias a serem consideradas no diagnóstico diferencial.

O exame digital vem a seguir e, nos casos de lesões dolorosas, o mesmo deverá ser evitado (por exemplo, na vigência de fissura anal ou de trombose hemorroidária aguda com flebite)¹³(D). O exame digital é importante, pois fornece informações a respeito do tônus esfincteriano de repouso e de contração, além de afastar a possibilidade de qualquer lesão tumoral ou de estenoses¹³(D). É importante ressaltar que hemorróidas internas assintomáticas não são diagnosticadas pelo toque retal, pois a mucosa anal tem a consistência aveludada¹³(D).

Hemorróidas externas podem ser identificadas à inspeção. Hemorróidas internas são adequadamente visualizadas durante a anuscopia¹⁵(D).

Todos os pacientes com idade acima de 40 anos, apresentando-se com sangramento retal, devem ser submetidos a uma sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia, para afastar a possibilidade da presença de tumores colorretais benignos ou malignos, de doença inflamatória intestinal e de doença diverticular¹⁶(B).

A doença orificial (hemorróida, fissura anal, fístula anal, abscesso anorretal e condiloma anal) pode coexistir com lesões neoplásicas benignas e malignas em até 9,8% das vezes¹⁷(B).

A decisão de se realizar a colonoscopia deve ser baseada na idade do paciente, presença de sintomas gastrintestinais e outros fatores de risco (história familiar como exemplo)¹⁷(B). A colonoscopia em indivíduos com idade inferior a 40 anos e com sangramento retal pode ser justificada, uma vez que achados endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes¹⁸(B). Indivíduos portadores de doença hemorroidária, com idade acima de 60 anos, com queixas de sangramento retal, devem ser melhor investigados quanto à origem do sangramento; entretanto, a ausência de sangramento retal não pode ser considerada como um fator preditivo para a inexistência de câncer¹⁹(A). Comparando-se a retossigmoidoscopia flexível, associada ao enema opaco, com a colonoscopia, observou-se melhores resultados com este último método (os dois primeiros deixaram de detectar pólipo benigno maior ou igual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em 36% e 60,25%, respectivamente)²⁰(B). A prevalência de câncer colorretal em indivíduos com sintomas colônicos, porém sem evidência de sangramento retal, é baixa e pode ser comparável à prevalência na população assintomática²¹(A).

O texto completo da diretriz Hemorróida: Diagnóstico está disponível no site. www.projetodiretrizes.org.br.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007