Perfil sorológico para toxoplasmose em gestantes atendidas em maternidade

Serologic profile of toxoplasmosis in pregnant women attended at a teaching-hospital in Recife

ARTIGO ORIGINAL

Perfil sorológico para toxoplasmose em gestantes atendidas em maternidade

Serologic profile of toxoplasmosis in pregnant women attended at a teaching-hospital in Recife

Ana Maria Feitosa Porto; Melania Maria Ramos de Amorim^*; Isabela Coutinho Neiva Coelho; Luiz Carlos Santos

RESUMO

OBJETIVOS: Determinar o perfil sorológico para toxoplasmose e identificar os principais fatores associados à susceptibilidade (pacientes com imunoglobulinas IgG e IgM ausentes) em gestantes atendidas em uma maternidade-escola do Recife.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo de corte transversal, incluindo 503 gestantes submetidas à sorologia para toxoplasmose no IMIP (Recife), no período de outubro de 2004 a abril de 2005. Realizou-se imunofluorescência indireta para pesquisa de IgG e IgM e um breve questionário foi aplicado às pacientes, descrevendo-se identificação, características demográficas e obstétricas, antecedentes mórbidos relevantes, hábitos de vida e tipo de moradia. Para análise estatística, utilizaram-se os testes Qui quadrado de associação e exato de Fisher, com um nível de significância de 5%.

RESULTADOS: Constatou-se imunidade para toxoplasmose em 74,7%, susceptibilidade em 22,5% e "possível" infecção ativa em 2,8% das gestantes. Não se encontrou associação estatisticamente significativa entre susceptibilidade para toxoplasmose e idade, procedência, condições mórbidas, hábitos, condições de habitação, rede de esgotos, criação de animais domésticos, número de gestações e idade gestacional. Verificou-se uma associação significativa entre susceptibilidade para toxoplasmose e escolaridade, com uma maior freqüência de susceptibilidade entre mulheres com oito ou mais anos de estudo.

CONCLUSÃO: A freqüência de susceptibilidade para toxoplasmose é relativamente baixa entre pacientes atendidas no pré-natal em nosso meio e nenhum outro fator preditivo além da escolaridade foi identificado.

Unitermos: Toxoplasmose. Assistência pré-natal. Gestação. Soroprevalência. Infecções congênitas.

SUMMARY

OBJECTIVES: To determine the serologic profile of toxoplasmosis and the main factors associated with susceptibility (patients without IgM and IgG antibodies) in pregnant women attended at a teaching-hospital in Recife, Brasil.

METHODS: A cross-sectional study was carried out, enrolling 503 pregnant women submitted to serology for toxoplasmosis at IMIP (Recife) from October 2004 to April 2005. Anti-Toxoplasma IgG and IgM antibodies were studied by IFA. A short questionnaire was administered to patients to provide identification, demographic and obstetrical characteristics, past history of morbidity, habits and dwelling conditions. The chi-square and Fisher-exact tests were used at a 5% level of significance.

RESULTS: Immunity for toxoplasmosis was present in 74.7%, susceptibility in 22.5% and "possible" active infection in 2.8% of patients. No significant associations were observed between toxoplasmosis susceptibility and age, location, conditions of morbidity, habits, dwelling conditions and sewage system, living with animals, pregnancy and gestational age. A significant association between toxoplasmosis susceptibility and schooling was found, with a higher frequency of susceptibility among women with eight or more years of schooling.

CONCLUSION: Susceptibility for toxoplasmosis was relatively low in these prenatal patients and schooling was the only identifiable predictive factor.

Key words: Toxoplasmosis. Prenatal care. Pregnancy. Seroprevalence. Congenital infections.

INTRODUÇÃO

A toxoplasmose é uma doença parasitária causada pelo Toxoplasma gondii. Assume enorme importância quando acomete a gestante, porque existe o risco da transmissão para o feto, podendo causar seqüelas imediatas ou tardias, incluindo tanto manifestações neurológicas (calcificações intracranianas e hidrocefalia) como oculares (retinocoroidite).^1-6

A infecção é geralmente assintomática na gestante, apresentando sintomas em apenas 10% dos casos, em geral inespecíficos. Em conseqüência, o diagnóstico da infecção materna baseia-se principalmente nos testes sorológicos, pesquisando os anticorpos contra o parasita. Em indivíduos imunocompetentes os testes sorológicos com pesquisa de IgG e IgM são suficientes para o diagnóstico, por serem sensíveis, específicos e de fácil execução^2,7-11.

A prevalência da infecção pelo Toxoplasma gondii em adultos varia consideravelmente de acordo com a idade e a população estudada. Esta variação pode ser explicada pela diferença de exposição às duas principais fontes de infecção: os oocistos disponíveis no solo ou água contaminados por fezes de gatos e os cistos teciduais presentes na carne de animais contaminados, que levam a uma prevalência variável da infecção toxoplásmica entre os países, bem como entre regiões de um mesmo país^3,12-15. A prevalência de anticorpos específicos para Toxoplasma gondii é diretamente proporcional à idade da população, indicando que a infecção é adquirida ao longo da vida. Esta diversidade de prevalência pode ser vista nas publicações dos diversos autores que contribuíram para o estudo do tema, refletindo ainda as diferenças regionais e as características de cada população^{1,16, 17}.

Nos Estados Unidos, a prevalência de soropositividade varia de 10% a 30%, sendo aproximadamente 14% na idade reprodutiva^{10, 12}. A soropositividade é de apenas 10,9% na Noruega,⁴ enquanto na Dinamarca ela sobe para 28%,¹⁸ e na Áustria atinge 36,7%.¹⁹ Na Malásia foi encontrado em estudo recente uma freqüência de 49%,²⁰ atingindo cifras de até 70% na França (especialmente em Paris) onde é endêmica^1,21.

Em nosso país, as pesquisas realizadas em gestantes têm mostrado alta prevalência de soropositividade para toxoplasmose, variando de 40% a 80%. Em Salvador, entre 410 gestantes estudadas, encontrou-se 42% de soropositividade²², enquanto em Fortaleza, avaliando-se gestantes e puérperas, 71,5% foram soropositivas²³.

Pedreira (1995) analisando 2.330 gestantes na primeira consulta pré-natal em hospital universitário no município de São Paulo, encontrou prevalência de 58%.²⁴ Em Belém do Pará, foram avaliadas 531 gestantes em uma maternidade pública de referência, sendo encontrado 73% de soroprevalência²⁵.

Em Porto Alegre, num estudo envolvendo 1.261 gestantes em maternidade de atendimento terciário, foi observada uma soropositividade de 59,8%,²⁶ enquanto numa população de 2.126 gestantes atendidas em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) de municípios do noroeste do Estado do Rio Grande do Sul subiu para 74,5%²⁷.

Estudos realizados no Nordeste do Brasil são ainda muito raros, de forma que a magnitude do problema em nosso meio permanece por ser estabelecida. Qualquer proposta de rastreamento da doença na população deve ser baseada em informações confiáveis sobre sua freqüência, permitindo a adequada alocação de recursos, considerando-se a relação custo-benefício.

O consenso é que cada país ou comunidade deve estabelecer a sua prevalência, sua taxa de soroconversão materna e sua incidência de toxoplasmose congênita, bem como os custos do rastreamento da infecção materna e tratamento das crianças infectadas, para então concluir sobre a relação custo versus benefício da implantação de um programa de prevenção ^{3, 13,28}.

Neste sentido, o presente estudo foi realizado com o objetivo de determinar a prevalência da susceptibilidade para toxoplasmose em gestantes atendidas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife, e verificar possíveis associações entre susceptibilidade e fatores sócio-demográficos.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo de prevalência, do tipo transversal, incluindo 503 gestantes atendidas no ambulatório pré-natal do Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), em Recife (PE), no período de outubro de 2004 a abril de 2005. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Obteve-se uma amostra de conveniência, selecionando-se as gestantes que se apresentaram para consulta pré-natal, desde que preenchessem os critérios de inclusão e concordassem em participar, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O número de gestantes incluídas correspondeu a 6,13% das consultas pré-natais durante o período de estudo. O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma prevalência esperada de susceptibilidade para toxoplasmose na população geral de 30%,²⁹ para um nível de confiança de 95% e uma precisão de 5%.

Os critérios de inclusão foram gestação confirmada clinicamente ou por meio de exames laboratoriais, com idade gestacional determinada pela data da última menstruação e concordante com a ultra-sonografia, ou determinada por ultra-sonografia realizada antes de 20 semanas e assistência pré-natal realizada no IMIP. Excluíram-se as gestantes com imunossupressão e idade gestacional incerta.

A sorologia para a toxoplasmose foi realizada junto com os exames de rotina pré-natal habitualmente solicitados no IMIP na primeira consulta ou em consultas subseqüentes. A sorologia para toxoplasmose foi adicionada nessas ocasiões, para garantir uma única coleta, evitando repetições desnecessárias de punção venosa.

Consideraram-se para análise a variável dependente (susceptibilidade para toxoplasmose: sim ou não) e as variáveis independentes: idade, procedência, escolaridade, hábitos de vida (ingestão de carne crua ou mal cozida, trabalho ou lazer com terra ou esterco), criação de animais domésticos, tipo de moradia, rede de esgotos, idade gestacional, número de gestações e paridade.

A sorologia para toxoplasmose foi realizada no laboratório de imunologia do IMIP, por um mesmo técnico capacitado. Utilizou-se o Imunotoxo (Biolab-Mérieux S/A)^® para todos os exames da pesquisa, seguindo as orientações do fabricante. Esta técnica realiza o sorodiagnóstico de toxoplasmose por imunofluorescência indireta (IFI), cujo princípio é que os anticorpos presentes no soro de pacientes com toxoplasmose, quando incubados sobre uma lâmina contendo antígenos de Toxoplasma gondii previamente fixados, são revelados por uma antiglobulina humana marcada pela fluoresceína. A IFI foi adotada por ser a técnica em uso na instituição no período do estudo e, apesar da possibilidade de falso-positivo em estudo realizado no Rio de Janeiro utilizando soros colhidos de 103 indivíduos, Uchoa et al., em 1999, compararam ensaios de ELISA e IFI. Com a padronização de ELISA, a sensibilidade para pesquisa de IgG foi de 96,7%, com especificidade de 75% enquanto a IFI apresentou sensibilidade de 83,8%, especificidade de 79,1% . A concordância entre os dois testes (ELISA/IFI) foi de 88,3% para a pesquisa de IgG e de 81,5% para a pesquisa de IgM ³⁰.

A imunofluorescência para toxoplasmose avalia as imunoglobulinas (Ig) G e M, cujos resultados definem positividade se superiores a 4UI ou títulos de 1:16 ou superiores, podendo ser encontrada qualquer das seguintes situações:

• IgG reagente / IgM não reagente: gestante imune.

• IgG não reagente / IgM não reagente: gestante susceptível.

• IgG reagente ou não / IgM reagente: gestante com possível infecção ativa ou recente.

Os resultados foram expressos como reagentes (nesses casos constando a titulagem encontrada) ou não reagentes, tanto para a IgG quanto para a IgM.

Em se evidenciando resultado da sorologia positiva para IgM, a paciente era encaminhada para internação na enfermaria de gestação de alto risco, iniciando-se o tratamento com espiramicina (na dose de 3g/ dia), e realização de exames complementares (teste de avidez de IgG, quando indicado) no sentido de confirmar a infecção ativa. Caso confirmada a infecção em fase aguda, se procedia à investigação de infecção fetal, por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico colhido por meio de amniocentese dirigida pela ultra-sonografia.

Em caso de infecção fetal comprovada, foi realizado o tratamento utilizando a pirimetamina e sulfadiazina a cada três semanas, alternando-se com a espiramicina e mantendo-se até o termo. Se a infecção fetal foi afastada, a espiramicina foi mantida até o termo, conforme conduta adotada no IMIP. Nas duas situações, foram mantidas avaliações fetais ultra-sonográficas quinzenais ou mensais.

Todas as gestantes que participaram da pesquisa, independente do resultado da sorologia, receberam folder explicativo, contendo orientações sobre a toxoplasmose e como evitar a contaminação pelo Toxoplasma gondii.

Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão (constando de dados de identificação, características demográficas – cor, procedência, escolaridade, antecedentes mórbidos relevantes, hábitos de vida – manipulação com terra ou esterco, ingestão de carne crua ou mal cozida, contato com animais, tipo de moradia e características obstétricas), pré-codificado para a entrada de dados no computador, e digitados em banco de dados específico gerado no programa estatístico Epi-Info 3.3.2. Este mesmo programa foi utilizado para análise estatística.

Inicialmente foram construídas tabelas de distribuição de freqüência para as variáveis categóricas, calculando-se ainda medidas de tendência central e de dispersão. A seguir, foram preparadas tabelas de contingência, para determinação da associação entre variáveis independentes e o resultado da sorologia (variável dependente), calculando-se o Qui quadrado de associação e o teste exato de Fisher, quando necessário (um dos valores esperados menor que cinco). Adotou-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Caracterizando-se o perfil sorológico das pacientes, encontrou-se uma freqüência de susceptibilidade para toxoplasmose de 22,5%, imunidade de 74,7% e "possível" infecção ativa de 2,8% (Tabela 1).

Não se verificou associação estatisticamente significante entre susceptibilidade para toxoplasmose e as características obstétricas (número de gestações e idade gestacional) (Tabela 2). Também não se verificou associação significativa da susceptibilidade para toxoplasmose com idade e procedência da gestante, porém observou-se freqüência significativamente maior da susceptibilidade para toxoplasmose em gestantes com oito ou mais anos de estudo (26,1%) em relação àquelas com menos de oito anos de estudo (12,6%) (Tabela 3).

Não se encontrou associação estatisticamente significante entre susceptibilidade para toxoplasmose e tipo de moradia, presença de saneamento (esgotos), ingestão de carne crua ou mal cozida e criação de cães e gatos. Verificou-se uma tendência para maior freqüência de susceptibilidade para toxoplasmose em gestantes que não referiam trabalho ou lazer com terra e/ou esterco (24,5% versus 16,8%), porém sem significância estatística (p=0,07) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo evidenciam uma prevalência de susceptibilidade para toxoplasmose de 22,5% em gestantes atendidas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, em Recife (PE). A freqüência de imunidade foi de 74,7% e de "possível" infecção ativa de 2,8%.

A soropositividade de 74,7% encontrada é elevada em comparação à maioria dos outros estudos realizados em gestantes no Brasil: 55,2% em Bragança Paulista (SP),³¹ 58,8% em pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,²⁴ 59,8% em Porto Alegre (RS),²⁶ 60,4% em Campinas (SP)³² e 67,4% na região metropolitana de São Paulo³³. Uma freqüência elevada de susceptibilidade foi descrita em um estudo realizado em Curitiba, com 55,6% de gestantes soronegativas³⁴. Em Recife, verificou-se uma soropositividade de 69,4% para toxoplasmose no estudo realizado por Nóbrega (1998), incluindo 1309 gestantes atendidas no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco²⁹.

Por outro lado, essa taxa assemelha-se àquelas encontradas em algumas regiões consideradas endêmicas para toxoplasmose, como Cuiabá, onde a avaliação de 205 puérperas atendidas pelo SUS mostrou que 70,7% eram imunes³⁵, Fortaleza, onde um inquérito sorológico incluindo 186 gestantes e puérperas evidenciou uma freqüência de soropositividade de 71,5%²³ e Belém do Pará, onde se verificou 73% de imunidade em 531 gestantes²⁵. Também está bem próxima dos resultados encontrados em regiões pecuaristas do Rio Grande do Sul, onde Spalding et al., em 2003, evidenciaram uma freqüência de soropositividade de 74,5%²⁷. A freqüência mais elevada de soropositividade em gestantes descrita em estudos brasileiros foi encontrada no Rio de Janeiro, descrevendo-se 78,5% em um serviço de pré-natal³⁶ .

Em relação a outros países, a soropositividade encontrada em nosso estudo foi aproximadamente cinco vezes superior à encontrada nos Estados Unidos (14,9%),¹² sete vezes acima dos índices encontrados na Noruega (10,9%)⁴ e muito acima de países como Espanha (28,6% em Barcelona),³⁷ Turquia (30,1%),¹⁴ Alemanha (36,0%)¹ e Bélgica (53,0%).³⁸

Para Martín (2004), a incidência e a prevalência da toxoplasmose variam muito de um país para outro, inclusive dentro do próprio país, motivo pelo qual, não é possível fazer extrapolações, portanto é imprescindível que cada país ou cada região tenha sua própria informação epidemiológica para, em seguida, tomar suas decisões obstétricas. No entanto, os estudos epidemiológicos são caros, complexos e nem sempre conclusivos para um mesmo território.³⁵

Os fatores associados à susceptibilidade para toxoplasmose também foram avaliados no presente estudo, analisando-se as variáveis biológicas, epidemiológicas, clínicas e obstétricas.

Em nosso estudo, não encontramos diferença estatisticamente significante ao analisar diferentes grupos etários, observando-se uma freqüência de susceptibilidade para toxoplasmose de 25% em gestantes com menos de 20 anos, 20,9% entre 30-34 anos e 29,8% naquelas com 35 anos ou mais (p=0,310). Este fato pode ser atribuído à elevada soroprevalência de 74,7% aqui encontrada, indicando que a maioria de nossas pacientes são infectadas pelo Toxoplasma gondii antes de atingir a idade reprodutiva. De qualquer forma, outros estudos também não detectaram aumento da prevalência em idade mais avançada^{31 ,40}.

Quando foram analisados os hábitos de vida, 28,2% das entrevistadas referiram hábito de ingestão de carne crua ou mal cozida, embora não se tenha evidenciado associação entre esse hábito e a susceptibilidade para toxoplasmose. Entretanto, diversos estudos apontam os hábitos alimentares como fator de risco para a contaminação. Para Remington et al. (1995), a doença pode ser transmitida pela ingestão de carne crua ou mal cozida, principalmente de porco ou carneiro¹.

Em um grande estudo tipo caso-controle realizado em seis países europeus, entre 30% a 63% das infecções por Toxoplasma gondii foram atribuídas ao consumo de carne crua ou mal cozida, que representou o principal fator de risco para a infecção em todos os centros estudados. Os autores sugeriram que quaisquer estratégias preventivas para reduzir a prevalência da infecção devem necessariamente incluir tanto o tratamento como métodos de processamento de carne industrializada, bem como melhorar a consistência e qualidade das informações concedidas às gestantes no sentido de evitar comer qualquer carne que não esteja completamente cozida⁴¹.

Para explicar a falta de associação entre ingestão de carne crua ou mal cozida em nosso estudo, poderíamos aventar a possibilidade de, nessa população, ser mais freqüente o consumo de carne congelada, uma vez que o processo de congelamento a uma temperatura de -20°C por 18 a 24 horas destruiria os cistos presentes na carne contaminada¹. De qualquer forma, a associação de maior prevalência de soropositividade com ingestão de carne crua não foi encontrada por outros autores, como Ertug et al. (2005) ¹⁴.

Também estudamos a associação entre trabalho ou lazer com terra ou esterco e susceptibilidade para toxoplasmose. Esse hábito foi referido por 26% das gestantes entrevistadas, verificando-se uma menor freqüência de susceptibilidade (16,8%) nesse grupo em relação àquelas que não o referiam (24,5%). Entretanto, esta associação não foi estatisticamente significante (p=0,07).

A contaminação do solo acontece pela deposição dos oocistos das fezes de gatos contaminados que, sob condições ideais de umidade e temperatura, mantêm o poder de infectar por 10 semanas a 18 meses¹. Spalding et al.. (2005), avaliando 2.126 grávidas no Sul do Brasil, evidenciaram que o contato com o solo foi o maior fator associado com a infecção pelo Toxoplasma gondii.⁴² Entretanto, resultados conflitantes têm sido descritos em outros estudos;^41,43 no trabalho de Cook et al.. 2000), analisando os fatores mais fortemente associados à infecção de grávidas, apenas 6% a 17% destas referiram contato com o solo⁴¹.

Avaliando o contato com animais domésticos, 44,7% das gestantes responderam afirmativamente e destas 40,7% criavam gatos e 71,4% cães. Sendo os felinos os hospedeiros definitivos e suas fezes contaminadas uma forma de contaminação, o contato com estes animais tem sido referido como importante fator associado à toxoplasmose,²² porém esta associação não foi encontrada em nossa casuística. Não houve diferença significativa na freqüência de susceptibilidade entre gestantes que criavam ou não cães ou gatos (21,4% vs 22,9% e 25,6% vs 21,9%, respectivamente).

Esses resultados estão de acordo com outros estudos, que também não encontraram associação significativa entre contato com gatos ou cães e soropositividade para toxoplasmose. No estudo de Brisighelli Neto (1998), não houve diferença na freqüência de susceptibilidade entre pacientes que possuíam ou não animais domésticos³¹. Da mesma forma, Cook et al. (2000) não evidenciaram o contato com gatos como fator de risco para infecção materna pelo Toxoplasma gondii⁴¹.

Em nosso estudo, também não houve associação estatisticamente significante entre susceptibilidade para toxoplasmose e procedência, antecedentes clínicos, tipo de moradia, presença de saneamento básico, idade gestacional, número de gestações e partos. Na verdade, encontrou-se associação estatisticamente significante apenas com a escolaridade materna, uma vez que a freqüência de susceptibilidade foi maior entre as gestantes com oito ou mais anos de estudo (26,1%) do que entre as gestantes com menos de oito anos de estudo (12,6%) (p=0,0013).

Na literatura internacional esta não é uma associação muito referida, provavelmente porque em países desenvolvidos não se encontram desnível social e graus de escolaridade tão diferentes como no nosso País, onde a escolaridade pode ser considerada um indicador do nível socioeconômico.

Estudos nacionais como o realizado por Segundo et al. (2004) mostram diferença estatisticamente significante quando avaliam a soroprevalência entre hospital público (500 pacientes), com soropositividade de 57,6%, contra 41,9% em 305 pacientes de hospitais privados (p=0,0001) ⁴⁴. Gollop et al. (1997) também descreveram elevada freqüência de susceptibilidade (em torno de 74%) em gestantes com faixa salarial acima de 20 salários mínimos⁴⁵.

Acreditamos que na população com maior escolaridade encontra-se melhores hábitos higiênicos, reduzindo a possibilidade de contaminação, pois se sabe que o risco de soroconversão e de infecção congênita é variável de região para região devido a fatores complexos e variáveis como o nível socioeconômico.

Analisando a literatura disponível, apesar de dados divergentes no que diz respeito à prevalência de toxoplasmose em gestantes, índices de soroconversão nas susceptíveis, incidência de contaminação fetal e toxoplasmose congênita clínica ou subclínica, a preocupação com a prevenção da toxoplasmose é constante. Em regiões onde o sistema de saúde é mais bem estabelecido, variam as medidas preventivas adotadas, quer em nível primário, secundário e/ou terciário, sendo que a definição da estratégia preventiva depende dos dados de prevalência encontrados na população em questão.

Foulon (1992) propôs que a realização ou não do rastreamento sorológico para a toxoplasmose durante a gestação fosse combinada com a prevenção primária, dependendo da importância da toxoplasmose congênita como problema de saúde³⁸. Em países com baixa prevalência de toxoplasmose durante a gravidez, por susceptibilidade baixa e pequeno número de pacientes com possibilidade de soroconversão e infecção fetal, o programa de rastreamento não é recomendado por ser caro. Em países com alta prevalência de toxoplasmose durante a gestação, o rastreamento sorológico para toxoplasmose é importante para reduzir a incidência de toxoplasmose congênita.

Como a toxoplasmose é assintomática em 90% dos casos, a triagem sorológica é importante para conhecimento do perfil sorológico e definição da presença ou não do risco de toxoplasmose congênita. Um programa de seguimento sorológico seriado das gestantes susceptíveis é imprescindível para a detecção da soroconversão e diagnóstico da infecção aguda pelo Toxoplasma, permitindo iniciar o tratamento materno precocemente, investigar o concepto e instituir o tratamento intra-uterino quando o feto estiver infectado^{1, 8, 46, 47}.

A terapia antenatal vem sendo questionada quanto à eficácia para impedir ou minimizar o risco de transmissão materno-fetal, mas tem efeito comprovado para redução das seqüelas das lesões congênitas. O início precoce do tratamento resulta em significativa redução na gravidade das manifestações dos recém-nascidos infectados^{5, 40, 48, 49}.

No Brasil, a triagem sorológica para toxoplasmose não é recomendada na rotina pré-natal de baixo risco proposta pelo Ministério da Saúde e pela Febrasgo^{50, 51}. No Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Febrasgo e Associação Médica Brasileira do ano de 2001, no item de recomendações em relação à sorologia para toxoplasmose como rotina pré-natal, anota-se que "não existe consenso em relação ao rastreio da toxoplasmose; como é caro e as vantagens do tratamento ainda não estão claramente definidas, novas pesquisas são necessárias (Nível de evidência D – publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas)".⁵²

No Reino Unido, baseando-se nas recomendações do Antenatal Care – Clinical Guideline (2003), do National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, o rastreio antenatal de rotina para toxoplasmose não deve ser oferecido (nível de evidência B) e é recomendado que mulheres grávidas sejam informadas das medidas de prevenção primária contra a infecção por toxoplasmose (nível de evidência C) ⁵³.

Com base nos estudos acima citados, analisando questões pertinentes à relação custo-efetividade, e seguindo as recomendações do Ministério da Saúde e Febrasgo, acreditamos que nas populações em que não é adotado o rastreio universal, principalmente naquelas com baixa freqüência de susceptibilidade, devemos reforçar a adoção das práticas educativas. Como é provável que as gestantes atendidas no IMIP assemelhem-se àquelas atendidas pelo SUS no Recife, com hábitos higieno-dietéticos semelhantes, julgamos possível extrapolar esses resultados para toda a clientela atendida nos serviços públicos em nossa cidade.

Sugerimos que, em um programa de prevenção primária para toxoplasmose, institua-se o aconselhamento de todas as gestantes sobre as medidas para evitar a contaminação durante a gravidez. Sabe-se que geralmente as grávidas acatam esse tipo de recomendação quando o esclarecimento é realizado, uma vez que o alvo visado é o bem-estar do concepto. Assim, não apenas recomendações específicas devem ser indicadas pelos profissionais responsáveis pela assistência pré-natal, como também recomendações por escrito deveriam ser distribuídas para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal ou preferentemente na consulta pré-concepcional.

CONCLUSÃO

Apesar do grande número de publicações a respeito de toxoplasmose congênita na literatura mundial e nacional, os estudos no Nordeste são muito escassos, o que justificou a realização do presente estudo. Entretanto, sugerimos que novos trabalhos sejam realizados, analisando a freqüência de susceptibilidade em outros serviços. Estudos longitudinais devem ser conduzidos para analisar as taxas de soroconversão materna e de infecção congênita, a fim de documentar a incidência e o impacto da infecção aguda durante a gravidez.

Evidentemente, estudos analisando a relação custo-benefício de um programa de prevenção também assumem especial relevância. Determinar a freqüência de toxoplasmose congênita nas maternidades de referência antes e depois da adoção de um programa preventivo constitui um passo importante nesse sentido.

De qualquer forma, independente do tipo de programa que possa ser adotado, o fundamental é que não podemos estar omissos em relação ao problema da toxoplasmose congênita. Qualquer que seja a estratégia preventiva deve ser incorporada à rotina pré-natal em toda a população.

Conflito de interesse: não há

Artigo recebido: 14/07/07

Aceito para publicação: 06/11/07

Trabalho realizado no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Recebido
  14 Jul 2007
• Aceito
  06 Nov 2007