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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.54 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302008000400006 

À BEIRA DO LEITO
CLÍNICA MÉDICA

 

Segurança da ressonância nuclear magnética após angioplastia coronariana com stent

 

 

Danielle Menosi Gualandro; Afonso Akio Shiozaki; Carlos E. Rochitte

 

 

Paciente de 60 anos, hipertenso, procurou o cardiologista devido a angina progressiva até classe funcional III, apesar de tratamento clínico otimizado com AAS, betabloqueadores, estatina e nitrato. Foi realizada cineangiocoronariografia com angioplastia (ATC) da artéria circunflexa com stent farmacológico. Porém, no final do exame, o paciente apresentou diplopia e alteração do campo visual. Indicada ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral com difusão para diagnóstico de isquemia aguda. É segura a realização de RNM logo após a colocação do stent?

A segurança da RNM após ATC tem sido alvo de controvérsias durante muito tempo. Esta controvérsia tem importante implicação clínica porque pode surgir a necessidade da realização de RNM de urgência em um curto período após a angioplastia com stent, como no caso descrito.

O temor da realização da RNM em pacientes com stents coronarianos, principalmente nas primeiras semanas após o seu implante, reside na teórica possibilidade de haver um deslocamento do stent, como qualquer objeto ferromagnético quando colocado sobre um forte campo magnético como o da ressonância. Além disso, o deslocamento do stent pode, teoricamente, aumentar a exposição do material metálico às plaquetas causando trombose do stent. Por estas razões acreditava-se que a RNM deveria ser postergada por, no mínimo, oito semanas após a angioplastia, uma vez que, após este período, já ocorreu a endotelização completa do stent, minimizando o risco do seu deslocamento1. Esta preocupação seria ainda maior em pacientes com stents farmacológicos, nos quais o processo de endotelização é mais lento2. Entretanto, não existem evidências que suportem a teoria que a endotelização previna o deslocamento do stent ou mesmo que este deslocamento possa ocorrer antes da endotelização. Além disso, estudos em modelos animais e in vitro demonstraram que não ocorre deslocamento, distorção ou aquecimento do stent com os protocolos atuais de RNM3-6.

Até 2003, os fabricantes de stents e algumas associações médicas recomendavam que a RNM deveria ser adiada por quatro a oito semanas após a colocação de stents, o que motivou a realização do primeiro estudo que avaliou segurança da RNM nestes casos. Gerber et al.1 estudaram retrospectivamente 112 pacientes que realizaram RNM de qualquer segmento do corpo menos de oito semanas após a colocação de stent, sendo que 47% dos pacientes realizaram o exame com menos de 14 dias e 14% com menos de dois dias. Trinta dias após a RNM, apenas seis pacientes apresentaram eventos (quatro óbitos não-cardíacos e três com necessidade de revascularização) e nenhum paciente apresentou trombose do stent, demonstrando que o risco é muito baixo. Já Porto et al.7 foram os primeiros a avaliar stents farmacológicos estudando 49 pacientes que foram submetidos a RNM de coração um a três dias após a colocação do stent e, em 31% dos casos, os stents eram farmacológicos. Em um seguimento médio de nove meses, não houve nenhum caso de trombose de stent e apenas dois pacientes apresentaram eventos (definidos como mortalidade geral, IAM ou necessidade de revascularização). Recentemente, Patel et al.2 estudaram 66 pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) que foram submetidos à RNM de coração menos de 14 dias (média três dias) após colocação do stent (38% dos stents eram farmacológicos) e compararam com 124 pacientes com IAM e angioplastia com stent que não realizaram RNM. Após um seguimento de 30 e 180 dias, não houve diferença entre os grupos quanto à mortalidade, IAM ou necessidade de revascularização quando comparados ao grupo controle. Estes achados foram confirmados por Syed et al.8, que compararam 119 pacientes com IAM que realizaram RNM entre um e sete dias após angioplastia com stent convencional e 68 pacientes com IAM e angioplastia com stent que não realizaram RNM e não houve diferença em eventos cardiovasculares maiores entre os grupos em um seguimento de seis meses. Vale lembrar que todos estes estudos foram realizados em aparelhos de 1.5 Tesla (campo magnético aproximadamente 30.000 vezes superior ao campo magnético da Terra).

Recentemente, foram estudados pacientes submetidos à RNM com um campo magnético de 3 Tesla, uma média de quatro dias após o implante de stents convencionais e farmacológicos. Nestes pacientes não foram observadas complicações relacionadas ao stent superior aos pacientes que não fizeram ressonância9.

Na experiência do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade da São Paulo, pacientes que receberam stents coronarianos e foram submetidos à RNM cardíaca nos primeiros cinco dias após o infarto agudo do miocárdio não apresentaram complicações cardiovasculares relacionadas ao procedimento.

Portanto, tendo em vista as evidências atuais, a RNM pode ser realizada com segurança a qualquer momento após a colocação de stents coronarianos convencionais ou farmacológicos, como recomendado em recente documento do American Heart Association10. Esta informação é extremamente útil tanto para a boa prática clínica, como exemplificado no caso acima, quanto para a utilização de RNM em pesquisa clínica.

 

Referências

1. Gerber TC, Fasseas P, Lennon MS, Veleti VU, Wood CP, Breen JF, et al. Clinical safety of magnetic resonance imaging early after coronary artery stent placement. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1295-8.         [ Links ]

2. Patel MR, Albert TSE, Kandzari DE, Honeycutt EF, Shaw Lk, Sketch MH, et al. Acute myocardial infarction: safety of cardiac MR imaging after percutaneous revascularization with stents. Radiology. 2006;240:674-80.         [ Links ]

3. Scott NA, Pettigrw RI. Absence of movement of coronary stents after placement in a magnetic resonance imaging field. Am J Cardiol. 1994;73:900-1.         [ Links ]

4. Strom O, Kivelitz D, Gross W, Schulz-Menger J, Liu X, Hamm B, et al. Safety of implantable coronary stents during 1H-magnetic resonance imaging at 1.0 and 1.5 T. J Cardiovasc Magn Reson. 1999;1:239-45.         [ Links ]

5. Hug J, Nagel E, Bornstedt A, Schnackenburg B, Oswald H, Fleck E. Coronary arterial stents: safety and artifacts during MR imaging. Radiology.2000;216:781-7.         [ Links ]

6. Shellock FG, Forder JR. Drug eluting coronary stent:in vitro evaluation of magnet ressonance safety at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson.2005;7:415-9.         [ Links ]

7. Porto I, Selvanayagam J, Ashar V, Neubauer S, Banning AP. Safety of magnetic resonance imaging one to three days after bare metal and drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol. 2005;96:366-8.         [ Links ]

8. Syed MA, Carlson K, Murphy M, Ingkanisorn WP, Rhoads KL, Arai AE. Long-term safety of cardiac ressonance imaging performed in the first few days after bare-metal stent implantation. J Magn Reson Imaging. 2006;24:1056-61.         [ Links ]

9. Nijveldt R, Hirsch A, Hofman MBM, Beek AM, Spijkerboer AM, Piek JJ, et al. 3.0 T cardiovascular magnetic resonance in patients treated with coronary stenting for myocardial infarction: evaluation of short term safety and image quality. Int J Cardiovasc Imaging. 2008;24:283-91.         [ Links ]

10. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, Bleumke DA, Flamm SD, Kanal E, et al. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association Scientific Statement From the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation. 2007;116:2878-91.        [ Links ]