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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.5 São Paulo  2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302009000500006 

À BEIRA DO LEITO
GINECOLOGIA

 

A Dúvida do ginecologista: prescrever ou não hormônios na mulher no climatério?

 

 

Angela Maggio da FonsecaI; Vicente Renato BagnoliI; Wilson Maça Yuki ArieII

ILivre-docente em Ginecologia e Professores associados do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, São Paulo, SP
IIDoutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, São Paulo, SP

 

 

A importância médico-social do atendimento da mulher no climatério (período de vida dos 40 a 65 anos, segundo a Organização Mundial de Saúde) é condição impar, pois em nenhum período na história da humanidade tivemos uma mudança tão grande na expectativa de vida, com tanta possibilidade de envelhecer com qualidade e participando ativamente na sociedade. Este fato, associado ao aumento da população feminina por grupo etário, faz com que este período constitua nos dias atuais prioridade em saúde pública.

A etiopatogenia do climatério é complexa; embora envolva todo o eixo hipotálamo hipófise ovário, a estrutura mais relevante nesse processo é o ovário. Nele ocorre progressivamente a diminuição dos folículos e os remanescentes tornam-se refratários às gonadotrofinas. Esta diminuição leva ao declínio progressivo dos estrogênios e da inibina e por mecanismo de retroação observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), na tentativa de manter a foliculogênese, as quais atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Estes androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos através da aromatase, são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério. Algumas mulheres conseguem assim o seu equilíbrio endócrino, principalmente as que têm boa alimentação desde a infância, praticam esportes e estão bem realizadas do ponto de vista emocional e social1.

No entanto, de 30% a 40% das mulheres não conseguem manter o equilíbrio endócrino e sofrem as consequências da diminuição progressiva dos estrogênios apresentando: disfunções menstruais, sintomas vasomotores, distúrbios psicológicos, alterações cognitivas, mudanças tróficas, perda óssea, doenças cardiovasculares, necessitando de terapia hormonal.

 

TERAPIA HORMONAL

Quando a rainha Elizabeth I, que viveu 70 anos no século XVI, procurou ajuda para seus sintomas, os médicos da corte não estavam preparados para o tratamento de mulheres no climatério, pois o número de mulheres nesta faixa etária era pequeno, não se sabia os mecanismos que causavam a menopausa e os hormônios não eram conhecidos.

Foi Doggs, em 1833, quem admitiu a possível participação dos ovários no fenômeno da menstruação, comprovando que a castração feminina levaria à atrofia uterina e perda da menstruação. A partir desta constatação, uma série de descobertas ocorreu, como o isolamento da foliculina em 1923, da estrona em 1929, um ano após do estriol, seguido do estradiol (1933), da progesterona (1937), do dietilestilbestrol (1938) e da comercialização dos estrogênios equinos conjugados (1942). Com a disponibilidade dos produtos comerciais e com os trabalhos mostrando os efeitos positivos dos hormônios, a terapia hormonal continuou a ser difundida cada vez mais de tal maneira que, em 1995, tornou-se uma panacéia com efeitos benéficos no alívio dos sintomas, profilaxia das doenças metabólicas, sem efeitos colaterais e boa adesão.

Como em medicina o que é feito sem critério, sem individualização, não tarda a aparecer efeito colateral, a terapia hormonal culminou com trabalhos apontando risco aumentado para doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, tromboembolismo e câncer de mama2,3,4.

Com tantas informações divergentes, tantas críticas à terapia hormonal, como fica a posição do ginecologista?

O correto é a individualização das mulheres, orientação sobre os cuidados gerais (alimentação, atividade física)5,6, tratar quem precisa, quem apresenta os sintomas da deficiência estrogênica, sempre após anamnese, exame físico geral, ginecológico e exames laboratoriais que afastem doenças sistêmicas e o câncer7,8,9. Observar sempre a via de administração, dar a dose e o esquema hormonal adequado para cada paciente10.

Em síntese os esquemas terapêuticos devem ser isentos de risco e individualizados permitindo que a mulher tenha melhor condição de vida no seu processo biológico do envelhecimento.

 

Referências

1. Zahar SEV, Aldrighi JM, Neto AMP, Conde DM, Zahar LO, Russomano F. Qualidade de vida em usuárias e não usuárias de terapia de reposição hormonal. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(3):133-8.         [ Links ]

2. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T; HERS Research Group l. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Obstet Gynecol. 2001;97(1):116-20.         [ Links ]

3. WHI-Women's Health Initiative. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-33.         [ Links ]

4. Beral V, Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone: replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362(9382):419-27.         [ Links ]

5. Moriyama CK, Oneda B, Bernardo FR, Cardoso CG Jr, Forjaz CL, Abrahão SB, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the effects of physical exercises and estrogen therapy on health-related quality of life in postmenopausal women. Menopause. 2008;15(4):613-8.         [ Links ]

6. Silva RB, Paiva LC, Neto AMP, Braga AA, Morais SS. Atividade física habitual e risco cardiovascular na pós-menopausa. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(4):242-6.         [ Links ]

7. Margarido PFR, BagnoliVR, Fonseca AM. TRH e trombofilia: qual a importância. Rev Assoc Med Bras. 2002;48(1):9-10.         [ Links ]

8. Pires ALR, Neto AHF, Aoki T, Aldrighi JM. Como abordar sangramentos recorrentes na pós-menopausa com espessura de endométrio normal. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(3):194-5.         [ Links ]

9. Fonseca AM, Aldrighi JM. Terapêutica de reposição hormonal nas mulheres com problemas clínicos. Rev Assoc Med Bras. 2000;46(2):30.         [ Links ]

10. Fonseca AM, Bagnoli VR, Aldrighi JM, Junqueira PAA. Esquemas de terapia de reposição hormonal. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(2):98.         [ Links ]

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