Quanto a escova deve ser introduzida no canal anal para avaliação citológica mais eficaz?

Resumos

OBJECTIVE: In literature, sensitivity of Pap smears ranges widely from 45 to 98%. Possibly this is because there is no standard for how far the brush should be introduced into the anal canal. The aim was to evaluate whether the sampling site has an influence on the results of anal Pap smears. Design and setting. This is a non-randomized, non-blinded, retrospective review carried out in the Proctology and Pathology Sectors, Emilio Ribas Infectious Diseases Institute. METHOD: We obtained specimens with brushes introduced 4 cm into the anal canal in 114 patients (Group A) and 2 cm in 94 patients (Group B), before anorectal examination. These brushes were rotated five or six times before being withdrawn and rubbed on a slide that underwent Pap testing using standard cytopathology laboratory equipment. All patients were HIV-infected. Statistical tests were used. RESULTS: In Group A, 39 patients had anal canal condylomas and the cytology was positive in 29 of them (74.3%). We also observed cytological alterations in 30 of 75 patients (40%) without clinical lesions in the anal canal. In Group B, there were 54 patients with condylomas and 13 of them (24.1%) were confirmed by cytology. In 40 patients with no clinical lesions, we observed that nine (22.5%) had cytological abnormalities Statistical analysis revealed that examination in Group A was more efficient. CONCLUSION. Specimens collected by inserting the brush deeper into the anal canal improved the efficiency of anal Pap smears.

Papillomavirus infections; Carcinoma in situ; Cytology; Squamous cell carcinoma; Anal canal

ARTIGO ORIGINAL

Quanto a escova deve ser introduzida no canal anal para avaliação citológica mais eficaz?

Sidney Roberto NadalI, ^*; Sergio Henrique Couto Horta^II; Edenilson Eduardo Calore^III; Luis Roberto Manzione Nadal^IV; Carmen Rutn Manzione^V

^IMestre e doutor em Medicina na área de concentração em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e supervisor da equipe técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, São Paulo, SP

^IIEspecialista em Coloproctologia - membro da equipe técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, São Paulo, SP

^IIILivre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP e supervisor da equipe técnica de Patologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, São Paulo, SP

^IVAcadêmico do sexto ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e membro da Liga de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP

^VDoutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médica da equipe técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, São Paulo, SP

RESUMO

OBJETIVO: A sensibilidade da citologia anal varia amplamente na literatura, entre 45% e 98%, o que pode ocorrer devido à falta de padronização quanto à distância que a escova deve ser introduzida no canal anal. Desta forma, nosso objetivo foi investigar se o local de coleta influencia no resultado desse exame.

MÉTODOS: Colhemos amostras com escova introduzida 4 cm no canal anal de 114 doentes (Grupo A) e 2 cm em outros 94 pacientes (Grupo B), antes do exame proctológico. Realizamos cinco rotações com a escova antes de retirá-la e a esfregar sobre lâmina de vidro, posteriormente submetida ao exame citopatológico padrão. Todos os doentes são HIV-positivo. Submetemos os resultados à avaliação estatística.

RESULTADOS: No Grupo A, 39 doentes possuíam condilomas no canal anal e a citologia foi positiva em 29 deles (74,3%). Também observamos alterações citológicas em 30 de 75 doentes (40%) sem lesões clínicas no canal anal. No Grupo B, havia 54 doentes com condilomas no canal anal e em 13 (24,1%) houve confirmação citológica. Em 40 outros, sem lesões clínicas pelo HPV, notamos que em nove (22,5%) havia anormalidades citológicas. Os testes estatísticos revelaram que os exames realizados nos doentes do Grupo A foram mais eficientes.

CONCLUSÃO: Os espécimes coletados com escovas inseridas mais profundamente no canal anal melhoraram a eficácia do exame.

Unitermos: Infecções por Papillomavirus. Carcinoma in situ. Citologia. Carcinoma de células escamosas. Canal anal.

INTRODUÇÃO

A incidência da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) entre os portadores do carcinoma espinocelular (CEC) anal varia entre 67% e 95% na literatura.^1-4 Entretanto, outros fatores parecem estar envolvidos na genese do carcinoma anal, como a prática do sexo anal receptivo, a imunodepressão e o tabagismo.⁵ A importância da depressão imunológica e da infecção pelo virus da imunodeficiência humana (HIV) decorre da observação que esse tumor anal, que é mais comum em mulheres acima dos 50 anos,^6,7 vem apresentando aumento progressivo de incidência em homens entre 30 e 40 anos.⁸

Os tumores do canal anal são mais frequentes que os da margem anal^2,9 e sua localização preferencial é na zona de transição anal (ZTA).¹⁰ Esse local envolve a linha pectínea e pode ser identificado desde 0,6 cm abaixo até 2 cm acima desse parâmetro anatômico.¹¹ Histologicamente, a ZTA apresenta áreas de mucosa retal normal e de epitélio escamoso, além de quadro característico com células de variados tamanhos, com arranjos em calçamento, com microvilosidades que tendem a formar colunas.¹² Sugere-se que seja epitélio escamoso metaplásico e que contém células endócrinas em sua porção mais profunda.¹²

Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL), precursoras do CEC anal e com clara associação com os HPVs oncogênicos, podem ser identificadas na ZTA.¹³ O risco de evolução para carcinoma invasivo pode estar correlacionado aos graus mais acentuados de displasia¹⁴ e, apesar da falta de evidências,¹⁵ acredita-se que o tratamento dessas lesões possa evitar a transformação maligna.^13,16,17

Devido à possibilidade de detecção dessas lesões precursoras, programas de rastreamento padronizados e protocolos de tratamento para as SIL deveriam ser criados.¹⁵ Assim, amostras anais para testes de Papanicolaou (PAPTEST) têm sido usadas.^18-22 Entretanto, a sensibilidade do PAPTEST variou, na literatura, de 45% a 98%.^20,23,24 Tais diferenças ocorreram, talvez, devido à falta de padronização quanto a coleta e sobre qual é o melhor local do canal anal para se retirar as amostras. Em diversos estudos, as escovas foram introduzidas dois,²⁵ três^23,26 ou quatro^27,28 centímetros a partir da margem anal.

OBJETIVO

Nós decidimos realizar o presente estudo para avaliar se o local da coleta teve influência na acurácia do PAPTEST anal entre doentes HIV-positivo.

MÉTODO

Este é um estudo retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pela Comissão Cientifica do Instituto. Incluímos doentes adultos HIV-positivo com relato ou presença de lesões anais HPV induzidas. A avaliação dos prontuários revelou que colhemos as amostras anais usando escovas (cytobrush) introduzidas 4 cm no canal anal de 114 deles (Grupo A) e 2 cm em outros 94 pacientes (Grupo B), antes de realizar o exame proctológico. Dividimos ainda, cada grupo conforme a presença ou não de lesões clínicas HPV induzidas no canal anal.

Técnica de coleta e esfregaço: Introduzimos as escovas fazendo movimentos de rotação e as rodávamos cinco vezes antes de retirá-las e as esfregávamos nas lâminas de vidro. Fizemos esse esfregaço, aplicando as escovas sobre a lâmina de vidro, com movimentos de rotação e de maneira que toda a superfície do vidro fosse recoberta. Depositamos as lâminas em recipientes de plástico contendo álcool a 70% e encaminhamos aos Citopatologista para as colorações-padrão. Depois do exame proctológico completo, incluindo anuscopia, dividimos os doentes.

No laboratório, as lâminas foram submetidas à coloração do Papanicolau. As amostras foram consideradas satisfatórias sempre que pudemos identificar células do epitélio escamoso e células cilíndricas da mucosa retal. O achado foi classificado como normal, ou células epiteliais atípicas de significado indeterminado (ASCUS) ou lesões intraepiteliais escamosas de baixo (LSIL) ou de alto grau (HSIL).

Aplicamos o teste estatístico do Qui quadrado com intervalos de significância de 95%. Consideramos significantes, os valores de p < 0,05.

RESULTADOS

A introdução da escova no canal anal foi bem tolerada. Nenhum doente queixou-se de dor ou sangramento anal durante ou nos dias que se seguiram ao procedimento.

No Grupo A, 39 pacientes apresentavam condilomas acuminados no canal anal e 29 (74,3%) deles tinham PAPTEST positivo (16 LSIL, 11 HSIL e dois ASCUS). No Grupo B, 54 tinham lesões visíveis no anal canal, 13 deles (24,1%) com PAPTEST positivo (cinco LSIL e oito HSIL) . A avaliação estatística mostrou que as amostras obtidas com as escovas introduzidas a 4 cm da margem anal foram mais eficientes (p < 0,0001). Além disso, nós identificamos alterações citológicas em 30 (40%) dos 75 doentes do Grupo A sem lesões clínicas. Eram sete HSIL, 19 LSIL e quatro ASCUS. No Grupo B, entre os 40 pacientes sem lesões clínicas, nós observamos anormalidades em nove (22,5%), sendo cinco HSIL e quatro LSIL. Não houve diferença estatística (p = 0,093).

DISCUSSÃO

A padronização e o refinamento das técnicas para revelar os precursores do carcinoma anal são essenciais para candidatar os testes que irão facilitar o diagnóstico dessas lesões, cujo tratamento poderá evitar a progressão para carcinoma invasivo^18,22. As anormalidades citológicas que observamos em 40% dos doentes sem lesões visíveis nos levam a sugerir que a citologia anal poderia ser usada para esse rastreamento, selecionando doentes para avaliação da região anorretal com colposcópio, ácido acético e biópsias.

Sugere-se, agora, que a maioria dos carcinomas anais tenha padrão biológico similar ao do carcinoma cervical.²⁹ Da mesma forma, o HPV possui tropismo especial pelo epitélio escamocolunar da ZTA, como ocorre na cérvix uterina. Assim, parece lógico que as amostras anais obtidas dessa área possam auxiliar na detecção precoce das lesões citopáticas provocadas pelo HPV. ³⁰

Um estudo mostrou que a citologia anal colhida às cegas identificou mais lesões que as biopsias obtidas durante a colposcopia anal usando ácido acético.²² A concordância entre os resultados da citologia e da biópsia foi observada em 32% a 50% dos relatos.^14,18 Discordâncias significantes inter e intraobservadores foram observadas nas interpretações citológicas da SIL¹⁴ induzindo a restrições quanto ao método. Esses fatos têm sido usados para justificar as diferenças entre os dados publicados (45% a 98%).^20,23,24

A localização principal das lesões é a ZTA, onde se encontram seis lesões para cada uma das identificadas na margem anal.⁹ Além disso, no mesmo estudo, está relatado que carcinomas basaloides, mucoepidermoides e espinocelulares surgem na ZTA e essa área pode ser também o local de origem dos melanomas malignos.⁹

Levando em conta que a linha pectínea está localizada a 2 cm da margem anal e que a ZTA está até 1 ou 2 cm desse ponto anatômico, a escova deveria ser introduzida 4 cm no canal anal. Vários estudos têm referido que a extensão do canal anal varia desde 3,27 até 3,4 cm nos homens e possui entre 2,52 e 2,93 cm nas mulheres,^31-34 o que justifica a colheita de amostras introduzindo a escova mais profundamente. O rastreamento das lesões pré-malignas dos tumores do canal anal deveria incluir toda a ZTA, de acordo com o proposto neste estudo, e devemos lembrar que as lesões podem ser pontilhadas e esparsas.⁹ Embora muitos autores tenham aplicado a escova até 6 cm dentro do canal anal, acreditamos que 4 cm sejam suficientes para obter boas amostras de toda a ZTA dos doentes. Por outro lado, com coletas de distâncias menores, muitas lesões clínicas e subclínicas deixarão de ser diagnosticadas.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos nas condições de execução do presente estudo, comparando amostras coletadas para citologia oncótica anal com escovas introduzidas a 4 cm ou a 2 cm, permitiram concluir que a eficácia do teste é maior quando a escova foi introduzida mais profundamente.

Artigo recebido: 08/07/09

Aceito para publicação: 04/08/09

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP

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Correspondência: Rua Mateus Grou, nº 130. São Paulo - SP. CEP 05415-040

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2010
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  04 Ago 2008
• Recebido
  08 Jul 2009