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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.3 São Paulo  2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000300023 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Vitamina A e diabetes gestacional

 

 

Larissa Queiroz de LIraI; Roberto DimensteinII,*

IEspecialista em Nutrição - Mestranda em Bioquímica. programa de pós-graduação em Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Biociências - UFRN, Natal, RN
IIDoutorado em Bioquímica da Nutrição - Professor Associado I da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal, RN

 

 


RESUMO

O diabetes mellitus (DM), patologia de caráter crônico e evolutivo, atualmente apresenta configuração de epidemia mundial. O diabetes gestacional, condição associada tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células-β, também caracteriza-se pela elevada incidência em diversas populações e grupos étnicos. Recentemente têm sido constatadas fortes evidências para o comprometimento dos níveis de retinol de gestantes com DM em resposta à evolução dessa patologia. Essa condição torna as gestantes diabéticas mais propensas a apresentar estado bioquímico marginal ou deficiente em vitamina A quando comparadas com as de gestação saudável. Dessa maneira, tendo conhecimento sobre o papel fisiológico da vitamina A e as consequências do DM na gestação, esta revisão visa esclarecer o impacto da instalação do DM sobre os níveis de retinol dessas gestantes, bem como, as consequências que o estado de deficiência em vitamina A poderá causar para essas mulheres e para seus lactantes.

Unitermos: Vitamina A. Diabetes gestacional. Deficiência de vitamina A. Diabetes mellitus.


 

 

Introdução

O diabetes mellitus (DM), devido a sua crescente incidência, configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em um grave desafio para o sistema de saúde pública de todo o mundo. De caráter crônico e evolutivo, o DM é um processo patológico que está envolvido com distúrbios no metabolismo de diversos nutrientes e caracteriza-se por defeitos na secreção de insulina, em sua ação ou em ambas, com consequente hiperglicemia1. Essa alteração na glicemia durante a gestação pode repercutir sobre a saúde materna, fetal e perinatal, causando sérias complicações2,3.

Atualmente, existem evidências de uma forte associação entre a DM e os níveis de retinol sérico em mulheres grávidas4. A presença desta patologia durante o período gestacional torna essas mulheres mais propensas a apresentar estado bioquímico marginal ou deficiente em vitamina A4. Esta condição, além potencializar as complicações causadas pela própria evolução do diabetes nas gestantes, tornará seus filhos mais vulneráveis ao desenvolvimento de uma das carências mais prevalentes e importantes mundialmente, a deficiência em vitamina A5,6, quando comparadas com as de gestação saudável

Devido ao prejuízo na transferência da vitamina A materna, o diabetes gestacional caracteriza-se como fator agravante não apenas da incidência de xeroftalmia, mas também sobre os índices de mortalidade para crianças préescolares, já que comprometerá a formação das reservas de vitamina A no recém-nascido6-8. Apesar desta condição, há pouco direcionamento na literatura para o efeito do diabetes mellitus sobre os níveis de vitamina A nestes pacientes, observando-se ainda o foco principal voltado para a influência da composição dietética no controle desta patologia.

Diabetes gestacional

O diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é resultado de defeitos na ação da insulina, em sua secreção ou em ambos, e suas consequências em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem nefropatia, retinopatia, neuropatia, amputações, artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual9,10.

A classificação atual do diabetes mellitus é baseada em sua etiologia e inclui quatro classes clínicas: tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2), diabetes gestacional (DG) e outros tipos menos comuns com apresentação clínica variada e dependente da alteração de base10.

O DG é qualquer diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto10,11. Similar ao DM2, o DG é associado tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células-β, que são incapazes de satisfazer as necessidades orgânicas crescentes de insulina4.

Conforme o Estudo Multicêntrico Brasileiro de Diabetes Gestacional promovido pelo Ministério da Saúde, na década de 90, a prevalência de DG em mulheres acima de 20 anos atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS) é de 7,6%12 . Em Brasília, com dados coletados no período de 2005-2006, a prevalência de DG foi 6,6%13. No entanto, nos Estados Unidos, com dados de 2002, estimou-se que 8% das mais de 4 milhões de gestações estavam associadas ao diabetes, sendo que destas, 88% tinham DG e 12% apresentaram diabetes anterior à gestação3.

A gestação é uma condição que naturalmente predispõe à resistência à insulina (RI) e seu propósito é disponibilizar nutrientes preferencialmente para o feto. Esta RI pode ser resultado de uma combinação do aumento da adiposidade materna, ingestão calórica e dos efeitos de diminuição da sensibilidade à insulina causada pelos hormônios placentários, como o LPH, lactogênio placentário humano, que se apresenta sob níveis crescentes a partir do segundo trimestre e é o maior responsável pela RI3,11. Na gestação estão também aumentados cortisol, estrógenos, progesterona e prolactina que também diminuem a sensibilidade à insulina3. Em razão da RI, a gestação é caracterizada pelo nível elevado de insulina circulante, uma vez que o pâncreas, em mulheres não-diabéticas, compensa a demanda periférica aumentada, mantendo a glicemia em níveis normais11.

O diabetes gestacional está associado com o risco elevado tanto para o feto quanto para a mãe, devido ao aumento da prevalência de anomalias congênitas e abortamentos espontâneos e ao risco da presença de macrossomia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia e síndrome de desconforto respiratório no feto3.

O tratamento do DM durante a gestação visa um bom controle glicêmico, e assim, quando ocorre uma falha na obtenção desse controle por meio da dieta, associada ou não a exercícios físicos, é estabelecida a indicação da insulinoterapia2.

Vitamina A: metabolismo e funções

Vitamina A (VA) é um termo genérico para um grupo de compostos com atividade biológica similar, como retinol, retinal e ácido retinóico. Já o termo retinoides, abrange tanto estas três formas naturais da VA quanto os muitos análogos sintéticos do retinol14. Esta vitamina atua em dois níveis no organismo: o primeiro, na retina, participando no ciclo visual, o segundo, em todos os tecidos do corpo onde sistematicamente mantém o crescimento e a integridade das células15 . Desta forma, é indispensável para o funcionamento normal do sistema visual; crescimento, diferenciação e manutenção da integridade celular epitelial, função imune e reprodução15 . As necessidades dietéticas de VA são normalmente contempladas na forma de vitamina A pré-formada e de carotenoides pró-vitamina A, ambas apresentando absorção em nível de mucosa intestinal15,16.

Por ser uma vitamina lipossolúvel, para o seu metabolismo ótimo, depende de todos os componentes lipídicos envolvidos com a formação micelar, assim como das funções pancreáticas e biliares17.O retinol absorvido pode ser liberado diretamente nos tecidos extra-hepáticos ou capturado pelo fígado, onde poderá ser armazenado nas células estreladas ou lançado de volta à corrente sanguínea para suprir as necessidades do organismo14,18.

O transporte plasmático do retinol é viabilizado por sua ligação a uma proteína com função específica de transporte, a RBP, retinol-binding protein. Além desta função, a RBP serve para solubilizar a vitamina lipossolúvel no soro, para protegê-la contra a destruição oxidativa e mantê-la em concentração constante na circulação19 .

A RBP é sintetizada em maior extensão pelas células parenquimais hepáticas, inicialmente sob a forma de RBP desacoplada (apo-RBP) e, quando secretada na circulação, 1:120,21 transportando retinol numa fração molar de , a holo-RBP liga-se à transtirretina (TTR) para então formar o complexo ternário retinol-RBP-TTR de maior peso molecular (≈85 kD). A TTR impede a perda extensiva da RBP através filtração glomerular, viabilizando assim o fornecimento de retinol aos tecidos-alvos conforme a necessidade metabólica dos mesmos20,21. Nestes tecidos, a captação do retinol pode se dar por simples difusão através da bicamada lipídica16 ou por receptores de superfície celular específicos para RBP que mediam o transporte do retinol para o interior das células19. Muitos tecidos expressam esses receptores, dentre eles placenta, testículos, plexo coroide e macrófagos19, além da glândula mamária22 .

Durante o período gestacional e de lactação, diferentes mecanismos fisiológicos estão envolvidos com o fornecimento adequado da VA materna para seu filho. Os mecanismos responsáveis pela transferência de VA ingerida para a glândula mamária e sua consequente secreção no leite não estão totalmente compreendidos em humanos. No entanto, sabe-se que em modelos animais, a VA é transferida ao leite de duas formas: complexo retinol-RBP e quilomícrons23,24.

O complexo retinol-RBP é responsável por mais de 95% da VA presente na circulação em estados de jejum25 . Sob esta mesma condição e também ante a ingestão basal de VA, sugere-se que pouco menos de 70% do retinol presente no leite seja transferido à glândula mamária via RBP e cerca de 30% via quilomícrons23,26, sendo necessário que as reservas hepáticas estejam gravemente depletadas para que seja limitada a disponibilidade de retinol a ser secretado via holo-RBP24. Já a contribuição dos quilomícrons estará aumentada sob condições de ingestão crescente de VA ou de sua suplementação, sendo este fato consequência do aumento da atividade da lipase lipoprotéica na glândula mamária durante o parto e a lactação23,27.

Dois mecanismos também são responsáveis pela transferência da VA da mãe para o filho: a placenta durante a gestação e via glândula mamária (leite materno) durante a lactação. No entanto, a transferência via glândula mamária fornece 60 vezes mais VA no período dos seis primeiros meses de amamentação quando comparada com a placenta, durante toda a gestação5.

Visto a notável eficiência do seu mecanismo de transferência, o leite materno é altamente benéfico para o infante, principalmente quando se sabe que suas reservas hepáticas de VA estão muito limitadas ao nascimento decorrente tanto de uma tendência à diminuição nos níveis de retinol sérico das gestantes, especialmente no último trimestre da gestação, como também da existência de uma barreira seletiva placentária que impede a passagem dessa vitamina para o feto a fim de evitar possíveis efeitos teratogênicos6,28.

Assim, em condições ideais de aleitamento, o leite materno é considerado a mais importante fonte de VA para multiplicar as reservas hepáticas do recém-nascido e o grande fator protetor da deficiência de vitamina A (DVA) até os dois anos de idade, fase de maior vulnerabilidade29 . No entanto, certos fatores maternos podem influenciar as concentrações de retinol no leite materno, dentre eles, o estágio de lactação30; o decorrer da mamada31; idade gestacional32; paridade33; conteúdo de VA na dieta materna34 , estado nutricional de zinco22; e algumas patologias, como o diabetes mellitus35-39.

Vitamina A: RBP e diabetes mellitus

Indivíduos com diabetes mellitus têm sido considerados como grupo em risco de apresentar estado nutricional marginal ou deficiente em vários micronutrientes e compostos relacionados, como as vitaminas A, E, C e carotenoides38-40. Em concordância, mulheres com diabetes gestacional também têm sido sugeridas como grupo em risco de apresentar níveis reduzidos de VA4.

Conforme Basu et al. (1997)38, dentre os fatores interferentes na concentração de vitamina A sérica, a presença do DM parece não afetar a ingestão nem a absorção intestinal. Desta forma, o estado deficiente verificado deve estar relacionado com o transporte prejudicado da vitamina. O comprometimento de sua disponibilidade metabólica é verificado tanto em pacientes com diabetes descompensado quanto em ratos estreptozotocina (STZ)-diabetes induzido35,36,38 e ratos Bio-Breed (BB)37, sendo evidenciado por meio de níveis diminuídos de retinol sérico e RBP sérica e hepática.

Estudos sugerem que a presença da hiperglicemia é um fator causal para o desbalanço nos níveis de retinol e RBP, visto que a disponibilização de VA a partir dos estoques hepáticos foi normalizada após tratamento com insulina e permaneceu reduzida após suplementação de vitamina A, sozinha ou em combinação com zinco36,37. Apesar do estado nutricional de zinco estar relacionado com a síntese de carreadores proteicos, como visto, sua suplementação (120µg/g de dieta durante quatro semanas) foi ineficiente em melhorar a concentração sérica de VA na presença do diabetes36.

Pacientes diabéticos compensados, não dependentes de insulina exógena, permaneceram com seu status de vitamina A inalterado38, visto que estes pacientes podem apresentar níveis elevados de insulina plasmática endógena em consequência de sua sensibilidade reduzida à insulina ou RI. A correlação entre níveis séricos da RBP secretada a partir dos adipócitos (RBP4) e insulina plasmática sugere haver um limite no qual a insulina plasmática é permissiva para o aumento da expressão RBP41. Sendo assim, o resultado destes dois estudos corrobora com a verificação de que secreção de insulina é determinante para o metabolismo na vitamina A no DM. Além disso, Chertow et al. (1987)42 estabeleceram outra relação entre VA e insulina ao estabelecer que retinoides são requeridos para a secreção adequada de insulina.

Embora diversos estudos atualmente enfoquem a relação entre RBP e diabetes35-46 , alguns resultados ainda são conflitantes e este fato se deve preferencialmente devido as diferentes metodologias adotadas. Por esta razão, o mecanismo responsável pelas alterações nos níveis de vitamina A na presença do diabetes não foi completamente elucidado.

Vitamina A: deficiência e diabetes mellitus

Dentre as deficiências nutricionais de maior importância epidemiológica, a deficiência de vitamina A (DVA) ainda hoje assume graves proporções no contexto da saúde pública em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, globalmente, a cegueira noturna afeta 5,2 milhões de crianças em idade pré-escolar e 9,8 milhões de mulheres grávidas. Baixas concentrações de retinol sérico (<0,70 µmol/l) afetam cerca de 190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 19,1 milhões de mulheres grávidas47. Em nosso país, conforme dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS 2006), 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres apresentavam níveis inadequados de VA. Entre as crianças, os índices mais preocupantes são os do Sudeste (21,6%) e do Nordeste (19%)48 .

Sabe-se que um estado de DVA persistente irá prejudicar as funções fisiológicas, tanto em crianças quanto em indivíduos adultos, ainda que os sinais clínicos de carência não sejam evidentes49. Considerando que a presença do diabetes gestacional agrava a tendência de desenvolvimento da DVA por essas mulheres, haverá comprometimento no fornecimento de quantidades adequadas desta vitamina para seus filhos, tornando-os mais vulneráveis a apresentar estoque corpóreo limitado em vitamina A4,6,34.

Sendo assim, este distúrbio nutricional pode causar nessas crianças aumento do risco de mortalidade, morbidade e cegueira. Já que se sabe que crianças em idade préescolar possuindo reserva corpórea deficiente em vitamina A apresentam risco maior de morte por diarreia, infecções respiratórias e sarampo do que crianças com adequado estado de vitamina A, visto o papel protetor contra essas complicações6-8.

A DVA é a principal causa de cegueira permanente acompanhada de morte entre crianças de países em desenvolvimento, contribuindo também para o aumento significativo dos índices de morbidade e mortalidade infantil associada a processos infecciosos50. Na DVA, a integridade das barreiras epiteliais e o sistema imune estão comprometidos antes das alterações da função visual49, podendo prejudicar a resposta imunológica, levando a uma maior prevalência e gravidade nas infecções, comprometendo o processo de cicatrização tão vitais para o paciente com diabetes mellitus38.

Estudos relatam que no caso de diabetes descompensado, a DVA pode não ser melhorada com suplementação. Neste caso, devido às alterações metabólicas, a prática da suplementação de vitamina A pode aumentar a concentração desta vitamina no fígado levando a uma toxicidade hepática35,36. Além disso, a DVA predispõe as gestantes ao aborto espontâneo e a maior gravidade das intercorrências gestacionais, além de estar associada a infecções, à anemia, ao desenvolvimento de síndromes hipertensivas da gravidez51.

Tendo conhecimento sobre os relevantes papeis fisiológicos da VA e os fatores que influenciam em suas concentrações, torna-se claro a necessidade do monitoramento dessa vitamina durante a gestação, principalmente naquela acompanhada por diabetes mellitus, a fim de prevenir a instalação de outras complicações patológicas para a mãe e para o seu lactente.

Conflito de interesse: não há

 

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Artigo recebido: 14/12/09
Aceito para publicação: 24/03/10
Suporte Financeiro: CNPq

 

 

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal, RN
* Correspondência: Av. Senador Salgado Filho, n°3000 - Lagoa Nova Natal - RN CEP: 59072-970 Tel: (84) 3215-3416 ext. 212 - Fax (84) 3211-9208 rdimen@uol.com.br

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