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Revista da Associação Médica Brasileira

versão impressa ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.4 São Paulo  2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000400016 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise comparativa randomizada entre dois tipos de sistema de aspiração traqueal em recém-nascidos

 

 

Lúcia Cândida Soares de PaulaI, *; Maria Esther Jurfest CecconII

IMestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP e Fisioterapeuta responsável da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criança do HC -FMUSP, São Paulo, SP
IILivre-docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP e Médica chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criança do HC-FMUSP, São Paulo, SP

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Quantificar e comparar as variações da saturação de oxigênio durante todo o processo de aspiração (antes, durante e após o procedimento), utilizando dois tipos de sistema de aspiração: aberto (SAA) e fechado (SAF).
MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo randomizado e controlado com 39 recém-nascidos com idade gestacional > a 34 semanas em uso de ventilação mecânica em aparelhos com fluxo contínuo, limitados à pressão e ciclados a tempo. Os RN foram classificados em dois grupos conforme os parâmetros ventilatórios: O Grupo I foi ventilado utilizando PEEP > a 5 cmH2O e MAP > a 8 cmH2O e o Grupo II PEEP < de 5 cmH2O e MAP < de 8 cmH2O.
RESULTADOS: Não se encontraram diferenças estatisticamente significantes quando comparados os dois sistemas de aspiração, aberto e fechado em nenhum dos dois grupos. Houve melhora estatisticamente significante da saturação após o procedimento em ambos grupos.
CONCLUSÃO: Ambos os sistemas de aspiração endotraqueal podem ser utilizados sem nenhuma desvantagem do SAA em relação ao SAF, desde que a casuística seja semelhante à do estudo apresentado.

Unitermos: Sucção. Oximetria. Fisioterapia (Especialidade). Recém-nascido. Respiração artificial.


 

 

INTRODUÇÃO

O aumento da sobrevida dos recém-nascidos (RN) de alto risco nas últimas décadas ocorreu devido ao desenvolvimento tecnológico e científico na medicina perinatal e neonatal, e na melhora dos cuidados, principalmente respiratórios, com os aparelhos de ventilação mecânica microprocessados e de monitorização, apropriados para o período neonatal1.

O suporte ventilatório pode ser ministrado de forma não invasiva e invasiva, sendo ambos recursos importantes no tratamentodos RN internados nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). No entanto, principalmente o suporte invasivo, o qual é motivo deste estudo, pode estar associado a algumas complicações2-4.

Existe uma grande variabilidade de técnicas fisioterapêuticas empregadas em recém-nascidos, e entre elas citamos a aspiração endotraqueal. Esta aspiração pode ser realizada com dois sistemas descritos a seguir.

O sistema de aspiração aberto ou convencional necessita da abertura do circuito respiratório através da desconexão da cânula endotraqueal do ventilador mecânico e inserção de sonda de calibre apropriado em relação ao diâmetro da cânula endotraqueal.

O sistema de aspiração fechado foi desenvolvido no final dos anos 80 e utiliza uma sonda multiuso que fica acoplada ao circuito do ventilador, não havendo necessidade de desconectá-lo do paciente para realizar a aspiração5.

O objetivo principal da aspiração endotraqueal é remover a secreção, evitando a obstrução brônquica e a formação de atelectasias e infecções pulmonares6. Embora seja reconhecido que este seja essencial para os pacientes, podem ser observados com seu uso alguns efeitos adversos, tais como: diminuição da oxigenação, alterações de frequência cardíaca, microatelectasias, broncoconstrição, aumento da pressão intracraniana, infecções, traumas da mucosa traqueobrônquica, pneumotórax, apneia, e até casos de óbito. Esta última situação foi citada em trabalhos realizados com pacientes adultos 7-12.

Existem no mercado dois tipos de sistemas para realizar a aspiração endotraqueal: o sistema de aspiração traqueal aberto (SAA) e o sistema de aspiração traqueal fechado (SAF); nosso objetivo neste estudo foi comparar as variações da saturação de oxigênio durante todo o processo de aspiração (antes, durante e após o procedimento), utilizando os dois tipos de sistemas de aspiração citados.

 

MÉTODOS

Após aprovação do projeto de pesquisa pelas Comissões de Ética em Pesquisa e da obtenção do consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais e/ou responsáveis legais, foi realizado um ensaio clínico randomizado com 39 recém-nascidos internados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Foram excluídos do estudo RN que apresentaram malformações cardíacas comprovadas pela ecocardiografia, pneumotórax hipertensivo drenados ou não e atelectasias extensas que acometam no mínimo um lobo pulmonar, utilização de óxido nítrico (NO) ou de ventilação de alta frequência (VAF).

Os 39 RN estudados foram classificados em dois grupos de acordo com a necessidade de menores ou maiores parâmetros ventilatórios, conforme descrito abaixo, no sentido de verificar se os pulmões submetidos a diferentes frações inspiradas de oxigênio e pressões médias de vias aéreas se comportariam de maneira distinta durante e após o procedimento de aspiração.

Grupo I: RN que necessitaram dos seguintes parâmetros ventilatórios: fração inspirada de oxigênio (FIO2) > 50%; pressão inspiratória (PIP) > 20 cm; pressão expiratória final positiva (PEEP) > 5; frequência respiratória (FR) > 30 irpm e fluxo (FL) > 6L.

Grupo II: RN que necessitaram dos seguintes parâmetros ventilatórios: fração inspirada de oxigênio (FIO2) <50%; pressão inspiratória (PIP) <20cm; pressão expiratória final positiva (PEEP) <5; frequência respiratória (FR) <20 irpm e fluxo (FL) ³6L.

A randomização foi realizada antes de cada procedimento através da utilização de cartões identificados como SAA e SAF colocados dentro de envelopes escuros e distribuídos de maneira aleatória para realização do sorteio.

A aspiração endotraqueal com o sistema aberto foi realizada de acordo com os seguintes critérios: diminuição de saturação abaixo de 89%, desconforto respiratório; ausculta pulmonar e agitação do paciente. Em todos os RN foi analisada a saturação de oxigênio (SatO2) pré-ductal (artéria radial direita) através da oximetria de pulso. Foram utilizados monitores multiprogramáveis neonatais: V24E®- da empresa Phillips; Infinity vista XL®- da empresa Dräger e Portal DX2020®- da empresa Dixtal. A SatO2 foi analisada nos seguintes períodos:

Ta- Antes de posicionar o RN para a aspiração (tempo necessário para verificar a condição prévia dos RN); Tb- Imediatamente antes da aspiração (RN já posicionado); Tc- Durante todas as aspirações, Tc1 - depois da primeira aspiração, Tc2 - depois da segunda aspiração; Td- Após 5 minutos do procedimento; Te- Após 10 minutos do procedimento.

Antes de iniciar o procedimento de aspiração, os seguintes cuidados foram verificados e seguidos:

1) Condições de fixação da cânula endotraqueal: foi mantida sempre íntegra.

2) A altura da cânula para fixação após intubação foi calculada pela regra de Torchen13 (1979), representada pelo peso em kilos6. Imediatamente após esse procedimento foi realizado o exame radiológico para confirmação da posição da ponta da cânula entre os espaços vertebrais torácicos 2 e 3 (T2 e T3) do RN.

3) Foi mantida umidificação através do preenchimento constante de água no umidificador, deixando a potencia entre 4 e 5 para atingir uma temperatura do gás inspirado de 37° C, conforme orientação do fabricante do umidificador da Fisher Paykel.

5) Os RN foram posicionados em decúbito dorsal 10 minutos antes de iniciar o atendimento; com a cabeça na linha média e o pescoço em leve extensão.

Após os cuidados iniciais:

Anotou-se a saturação de oxigênio (SatO2) pré-ductal do RN; pré-oxigenou-se o RN aumentando em 10% a FiO2 prévia, aguardou-se três minutos antes de iniciar o processo de aspiração. Durante a aspiração não foi instilado nenhum tipo de solução, tais como soro fisiológico e/ou água destilada. A sonda de aspiração de número 6 ou 8, de acordo com o tamanho da cânula endotraqueal (2,5, 3,0, 3,5 cm e 4 cm), foi inserida apenas duas vezes em cada procedimento, sendo que o tempo entre uma inserção e outra foi de três minutos. A pressão negativa utilizada durante a aspiração foi de 15 a 20 cmHg.

A análise estatística foi realizada da seguinte maneira: para as variáveis qualitativas foi calculada a frequência absoluta e relativa e para as quantitativas a mediana e os valores de mínimo e máximo. A associação entre os dois grupos (Grupo I e Grupo II) com cada uma das variáveis qualitativas foi realizada através do teste Quiquadrado ou quando este não se mostrou adequado foi utilizado o teste exato de Fisher. A comparação entre os dois grupos para as variáveis quantitativas foi realizada através do teste de Mann-Whitney.

Para as variáveis avaliadas, em cada um dos sistemas de aspiração, que tiveram mais de uma medida ao longo do tempo (SatO2) foi construído o perfil médio com barras verticais representando o erro padrão. Para a modelagem dessas variáveis foi utilizada Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas, o que permitiu realizar um ajuste levando em conta a possível correlação dos dados avaliados14,15. A partir desse modelo foram construídos contrastes que permitiram avaliar possíveis diferenças tanto entre os dois sistemas como avaliar a variação dessas medidas ao longo do acompanhamento em cada um dos sistemas avaliados. Toda análise estatística foi realizada no SAS 9.1 for Windows. Em toda análise estatística foi adotado um nível de significância de 5%, ou seja, foram considerados como estatisticamente significantes os resultados que apresentaram p<0,05.

 

RESULTADOS

Os dois grupos de RN mostraram-se homogêneos, em termos de sexo, classificação do RN, peso e modo de ventilação mecânica (p>0,05). No entanto, em relação à modalidade de ventilação, houve maior porcentagem de RN com a modalidade ventilação mandatória intermitente (IMV) no Grupo II quando comparado à porcentagem observada no Grupo I, porém a diferença estatística foi marginalmente significante (p=0,055). O Grupo I apresentou maior porcentagem de RN em uso de droga vasoativas e sedação (p<0,05). Não foi observada diferença significativa entre os grupos com relação a analgesia (p=0,182). Conforme pode ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.

 

 

 

 

Em relação aos parâmetros estudados no Grupo I, como podemos observar na Tabela 4 e no Gráfico I, a Sistema de Aspiração Aberta (SAA) a média de SatO2 no instante Ta foi maior do que a do SAF. A partir do instante Tb houve um decréscimo da SatO2, tanto o SAA como o SFA observado até o instante Tc1. Do instante Tc1 para o instante Tc2, ambos os sistemas apresentam um acréscimo na média da SatO2. Do instante Tc2 para o instante Td, a SatO2 continua subindo em ambos os sistemas, entretanto, aparentemente o SAF apresenta média de SatO2 menor do que a apresentada pelo SAA. No instante Te, ambos os grupos parecem manter a SatO2 apresentada no instante anterior, sendo que a diferença na média de SatO2 entre os dois sistemas permanece. Apesar da diferença descrita através do teste ANOVA com medida repetida, não houve efeito estatisticamente significante da interação entre sistema e tempo, ou seja, os dois sistemas avaliados apresentaram o mesmo comportamento de SatO2 ao longo do tempo e houve um aumento da SatO2 estatisticamente significante nos dois sistemas de Ta a Te, mostrando a eficácia do procedimento.

 

 

 

 

Em relação a SatO2 do Grupo II observa-se na Tabela 5 e no Gráfico 2 que os dois sistemas apresentaram perfis de SatO2 com o mesmo comportamento ao longo do tempo, sendo que o perfil do SAA apresentou SatO2 média maior do que a apresentada pelo SAF ao longo de todo acompanhamento.

 

 

 

 

Através da ANOVA com medida repetida pode-se observar os dois sistemas avaliados apresentaram o mesmo comportamento de SatO2 ao longo dos instantes de avaliação (p=0,964). Não houve diferença estatisticamente significante da média de SatO2 entre os dois sistemas avaliados (p>0,05). Houve efeito estatisticamente significante de tempo para os dois sistemas avaliados (p<0,05).

 

DISCUSSÃO

Na literatura são colocadas possíveis vantagens e desvantagens de cada sistema, acredita-se que o SAF possa induzir menos episódios de hipoxia e suas consequências, no entanto o preço é superior às sondas utilizadas no SAA e não estão disponíveis em todos os serviços 16-18.

Na pesquisa por nós apresentada, os RN dos dois grupos de estudo (I e II) não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação ao peso, cuja média foi de 3150g no Grupo I e 2995 no Grupo II, e sexo (10 RN do sexo feminino no Grupo I e 13 no Grupo II, e 8 RN do sexo masculino no Grupo I e 8 no Grupo II, termo e pré-termos (5 RNPT no Grupo I e 2 no Grupo II, e 13 RNT no Grupo I e 19 no Grupo II). Portanto foi considerado um grupo homogêneo passível de comparação. A idade gestacional superior a 34 semanas foi escolhida devido aos RN com idade inferior terem seus sistemas neurológicos e cardiorrespiratórios imaturos, fato que por si só poderia levar a alterações próprias da prematuridade.

Os diagnósticos foram diversos, respiratórios como pneumonia, bronquiolite, coqueluche, cirúrgicas como atresia de esôfago, onfalocele, gastrosquise e meningomielocele e neurológica como asfixia perinatal.

Quanto ao uso de sedação, a droga utilizada foi o midazolam e para analgesia dipirona, fentanil e a associação dos dois fármacos. Na pesquisa apresentada houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, sendo maior no Grupo I, conforme citado na Tabela 3. Esta diferença deve-se ao fato de esse grupo ser composto de RN que necessitavam de maior suporte ventilatório.

A intubação e a ventilação mecânica são as maiores causas de dor e estresse nos RN. A ventilação mecânica e os procedimentos invasivos relacionados são associados com várias alterações bioquímicas, fisiológicas e comportamentais, indicando que a dor e o estresse no RN podem levar à instabilidade clínica e a um prognóstico clínico adverso. Nos RN ventilados, a dor pode levar à agitação e assincronia entre ventilação e respirações espontâneas, resultando em uma inadequada ventilação. Dentre esses procedimentos invasivos, está a aspiração endotraqueal, porém ainda não existem evidências de que o uso de fármacos e terapia não-farmacológica possam minimizar a dor durante o procedimento19-20. Um dado importante no nosso estudo é que as doses de sedação utilizadas possibilitavam a respiração espontânea do RN, aspecto este importante, pois a diminuição da respiração espontânea do paciente leva a uma perda maior do volume pulmonar durante a aspiração e causa dificuldade de recrutamento do próprio volume21.

Os cuidados utilizados durante o processo de aspiração deriva dos existentes na literatura acima citados e da própria experiência da equipe de fisioterapia da unidade, a qual realiza todos os tratamentos fisioterapêuticos e está presente durante as 24 horas, todos os dias. Descrevemos toda a padronização do procedimento com o objetivo de mostrar que os resultados obtidos podem ser devidos ao tipo de norma utilizada, a qual também pode ser reproduzida em outros serviços.

Os RN incluídos no estudo foram classificados em dois grupos de acordo com o suporte ventilatório. Os parâmetros mais relevantes foram a PEEP e a MAP, os quais mantêm o recrutamento alveolar e a oxigenação, respectivamente. O Grupo I foi ventilado utilizando PEEP > a 5 cmH2O e MAP > a 8 cmH2O e o Grupo II PEEP < de 5 cmH2O e MAP < de 8 cmH2O.

Uma grande preocupação em relação à aspiração endotraqueal é a perda do volume pulmonar, que promove colapso alveolar e, assim, a necessidade de reabrir as unidades pulmonares, o que pode ocasionar lesão pulmonar aguda. A oxigenação arterial coincide com as variações do volume pulmonar 21.

Estudos realizados por Maggiore et al. (2003)21, Cereda et al.22 (2001); e Lasocki et al23. (2006) com pacientes adultos com lesão pulmonar aguda demonstraram redução do volume pulmonar e diminuição da oxigenação arterial após o uso do SAA. Choong et al.24 (2003) corroboram os dados anteriores em um estudo realizado com crianças com idade que variou entre seis dias e 13 anos de vida comparando o SAA com o SAF. Estes autores mostraram que a perda do volume pulmonar total foi significantemente maior com o SAA e as crianças aspiradas com esse sistema apresentaram uma diminuição mais importante nos valores de saturação e os autores sugerem que deveria ser utilizado o SAF em pacientes pediátricos, especialmente aqueles com doenças pulmonares graves, que necessitam de PEEP altos, para evitar a perda do recrutamento alveolar e a hipoxia durante a aspiração.

No entanto, estudo mais recente de Hoellering et al.25 (2008) com 30 RN, sendo 20 ventilados com ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e 10 com ventilação de alta frequência (quatro destes medicados com relaxante muscular), os quais utilizaram SAA e SAF de forma randomizada, o mesmo número de sonda, de valor de pressão negativa e de duração do procedimento, mostrou que os pacientes apresentaram em ambos os sistemas uma redução provisória na FC e SatO2. Esses mesmos autores relatam que a perda do volume pulmonar não foi influenciada pelo tipo de sistema, assim como também a recuperação do volume pulmonar quando os pacientes estavam ventilados com SIMV. No entanto, o tempo de recuperação do volume pulmonar foi maior depois da aspiração com o SAA do que com o SAF, quando os pacientes estavam na ventilação de alta frequência.

Em relação aos resultados da nossa população, as comparações nos seis momentos previamente determinados não mostraram diferenças estaticamente significantes de SatO2 entre os dois sistemas em ambos os grupos estudados. (Tabela1-Gráfico I, Tabela 2-Gráfico II). A SatO2 em ambos os sistemas, apresentou um decréscimo durante o procedimento nos tempos Tc1 e Tc2 de aspiração, mas não foi clinicamente significante. Os valores médios mantiveram-se dentro dos limites preconizados de SatO2 para o recém- nascido, que é de 89% a 95%26. Acreditamos que a principal estratégia para prevenir e/ou minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração endotraqueal é limitar o tempo do procedimento em 15 segundos e a pré-oxigenação a somente 10% acima da FiO2 inicial, condutas respeitadas nesta pesquisa. As demais estratégias, tais como hiperventilação e hiperinsuflação, devem ser evitadas nessa população.

Trabalho de Heinze et al27. (2008) analisou as mudanças da capacidade residual funcional de vinte pacientes adultos em pós-operatório de cirurgia cardíaca depois da aspiração com o SAA e o SAF em diferentes modos ventilatórios. O estudo mostrou que houve uma diminuição da capacidade residual funcional (CRF) após a aspiração independente do sistema utilizado. De forma semelhante ao nosso estudo, a SatO2 recuperou-se rapidamente depois da aspiração, independentemente do sistema de aspiração ou do modo ventilátorio .

A habilidade de manter a respiração espontânea durante a ventilação para que o paciente recrute seu próprio volume pulmonar pode ser mais importante que o método de aspiração utilizado. O efeito da aspiração endotraqueal no volume pulmonar pode depender do modo ventilatório e dos parâmetros do ventilador, da técnica de aspiração e da duração, assim como da relação entre o diâmetro da cânula endotraqueal e o da sonda de aspiração 21,27.

Desta maneira, este trabalho nos ofereceu segurança para continuar utilizando o SAA que é o mais utilizado nas UCIN, uma vez que não houve diferença estatisticamente significante na oxigenação. No entanto salientamos que em pacientes com doenças pulmonares mais graves que os da nossa casuística, como é o caso de pacientes com hérnias diafragmáticas que cursam com hipertensão pulmonar persistente neonatal, o uso do SAF pode ser mais benéfico que o do SAA, desde que se tomem os cuidados citados nesta pesquisa.

Conflito de interesse: não há

 

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Artigo recebido: 13/01/10
Aceito para publicação: 03/05/10

 

 

Trabalho realizado na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCINE) do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, São Paulo, SP
* Correspondência: Rua Embaú, 206 - apto.13 - Vila Clementino - São Paulo - SP. CEP: 04039-060

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