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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.5 São Paulo  2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000500009 

IMAGEM EM MEDICINA

 

Diagnóstico de disgerminoma ovariano durante a gestação

 

 

José Eduardo GauzaI,*; Ademir Garcia RebertiII; Jean Carl SilvaIII; Leonora Zozula Blind PopeIV; João Cesar da Rocha dos SantosV; Silvana Maria QuintanaVI

IMestrado em Saúde e Meio Ambiente - Médico obstetra do Hospital Dona Helena, Joinville, SC
IIMestre em Saúde e Meio Ambiente - Professor do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE, Joinville, SC
IIIDoutor em Ciências Médicas - Professor do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE, Joinville, SC
IVMestre em Saúde e Meio Ambiente - Professora do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE-SC, Joinville, SC
VMédico oncologista do Hospital Dona Helena, Joinville,SC
VIDoutora em Tocoginecologia - Professora do Curso de Medicina da Universidade de São Paulo - USP-Ribeirão Preto, São Paulo, SP

 

 

Introdução

O disgerminoma é um tumor originário da célula primordial germinativa do ovário, muito raro e, frequentemente maligno, responsável por cerca de 1% de todos tumores germinativos.1,2 Cerca de 20% a 25% de os tumores ovarianos, têm sua origem em células germinativas e apenas 3% são malignos.3 Os tumores germinativos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de neoplasia ovariana, nas primeiras décadas da vida, tendo características malignas em 1/3 das situações e são encontrados muito raramente após este período.3,4 Disgerminoma exibe correlação clássica com o seminoma do testículo, apresentando estrutura histológica idêntica a este.1,2,5,6 Acomete mulheres jovens, geralmente na infância e respondem bem ao tratamento quimioterápico.1 Geralmente são considerados de baixo poder maligno, mas podem disseminarem-se, caso ocorra invasão por metástases, em cápsula, envolvimento de nódulos linfáticos ou células sanguineas. 2,8,9

 

Caso

Feminina, 25 anos, branca, procurou atendimento médico para realização de pré-natal.

História pregressa nos últimos quatro anos hígida e sem alterações. Nega história familiar de neoplasia, menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares. Nega cirurgias anteriores e cauterizações do colo uterino. Gesta 1 Para 0, exames pré-natal sem alterações, gestação evoluiu sem intercorrências clínicas. Realizado US obstétrico com 14 semanas que demonstrou: ovário esquerdo aumentado com cisto de corpo lúteo. US com 19s2d sem anormalidades. Us com 31 semanas mostrando: massa sólida em anexo esquerdo, em contiguidade ao útero, medindo 179x152 mm=1915 cm3 podendo corresponder a nódulo miomatoso com necrose central, feto sem anormalidades. A partir deste período, a paciente passou a referir leves dores em hipocôndrio esquerdo irradiando-se à fossa ilíaca do mesmo lado, que melhoravam com uso de analgésicos não-opioides sem outras queixas. Com 39 semanas, paciente entrou em trabalho de parto e optou-se por realizar cesariana através de uma laparotomia infra-umbilical mediana com feto pesando 2700g, apgar 9, no primeiro minuto e 10 ao quinto minuto. Ao se investigar a cavidade abdominal, constatou-se que a massa sólida, correspondendo a volumosa formação anexial esquerda, com origem em ovário, sendo as outras estruturas adjacentes ao útero, aparentemente, sem alterações macroscópicas. Resultado anatamopatológico:Disgerminoma puro, pesando 2855g, medindo 23,0x18,0x11,0cm, tumor limitado ao ovário, cápsula infiltrada, porém intacta, com ausência de neoplasia na superfície externa.

Taxa de 5 mitoses / CGA, pouco estroma e discreto infiltrado linfocitico.Não se identificou invasão angiolinfática. Realizada investigação oncológica que não mostrou sinais indicativos de processos expansivos intracavitários. Posteriormente, foi submetida a cirurgia para estadiamento do tumor, sendo realizadas biópsias em fossa ilíaca direita e esquerda (D/E), peritôneo diafragmático D/E, goteira parietocólica D/E, exerese total do epiplon e lavado peritoneal, onde não foi evidenciado tecido neoplásico no material. A paciente foi encaminhada à quimioterapia para tratamento complementar com estadiamento final, segundo a FIGO (1985) Estádio 1 A. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Dona Helena, Joinville-SC, conforme a Resolução 196/96 sobre a pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde com autorização, por escrito da paciente.

 

Discussão

Os tumores ovarianos não-epiteliais, com origem em células germinativas, são raros, quando comparados aos tumores epiteliais, sendo responsáveis por 10% dos casos de câncer ovariano.1,2,4,5,10 Por ser um tumor incomum, o diagnóstico de disgerminoma é suspeitado no momento em que o cirurgião o aborda, pela primeira vez e, não o bastante, seu prognóstico requer a sapiência do não acometimento por metástases o que,certamente, melhoram as chances de uma sobrevida maior e melhor.2,9,11 No caso presente, durante o pré-natal, foi feito o diagnóstico de leiomioma uterino gigante em lado esquerdo e não foi cogitada a hipótese de tumoração anexial ou neoplasia ovariana. Apesar de o US obstétrico com 14 semanas ter evidenciado cisto de corpo lúteo em ovário esquerdo aumentado, até certo ponto, pode corresponder a um fato identificado em cerca de 70% a 80% das vezes, quando o ultrassonografista não afere rotineiramente o diâmetro do mesmo 8,11,12. Da mesma forma, o US realizado com 19 semanas e dois dias de gestação não ter identificado anormalidades estruturais tanto em nível fetal como ovariano, faz pensar se, até aquela data existia ou não massa ovariana, uma vez que nada foi relatado pelo ultrassonografista. E sabido, pela literatura pertinente, que casos de neoplasia podem ter crescimento geométrico até cerca de 20% do seu tamanho em um período muito curto( um a dois meses) 12,14,26. Quando foi realizado US com 31 semanas gestacional, identificando massa sólida em anexo esquerdo, não foram vistas as características morfológicas da mesma quanto à estrutura,consistência e localização exata, somente demonstrando estar em contiguidade ao útero. Por isso, foi sugerido tratar-se de miomatose uterina e, em decorrência a isso, quando existe a suspeita de miomatose uterina adjuvante a gestação não é proferida a propedêutica que se empreenderia como fosse suspeitado de um tumor ovariano maligno como a realização de marcadores tumorais, ressonância nuclear magnética pélvica, entre outros.2,3,4,26 Zganjer et al. aventaram a hipótese da associação disgerminoma com trauma abdominal em paciente de 12 anos de idade após acidente automobilístico6. É fato também que algumas síndromes tenham, no seu transcurso clínico, alguma associação com o disgerminoma, como é o caso da síndrome de Cowden12, síndrome ataxia -t elangectasia13, syndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura associada a cariótipo XY 46)14,15, síndrome Apert (desordem autossômica dominante)16 e a síndrome de Down 17. A paciente do presente estudo por se encontrar em período pré-natal, sem alterações fenotípicas que sugerissem algum dado sindrômico pertinente, não foi questionada ou avaliada sobre esta possibilidade. A associação de disgerminoma com hipercalcemia maligna10,18,19 é descrita por alguns autores que, no presente caso, os exames complementares mostraram estar dentro da normalidade. Outra peculiaridade chama a atenção quando é descrita a associação de disgerminoma em algumas variedades de animais20,21. Apesar de se apresentar um tumor ovariano, com grandes proporções, com peso avaliado na sala cirúrgica de 3160 g, consistência firme, móvel, cápsula íntegra, sem ascite, tudo seria indicativo de mau prognóstico o que, na realidade não se concretizou e, posteriormente, chegou-se ao diagnóstico histopatológico de disgerminoma em estádio 1 A. Apesar de a literatura pesquisada aventar a possibilidade de realizar-se quimioterapia adjuvante nesta paciente, optou-se por não realizar a mesma e fazer somente controle clínico em virtude das condições benéficas encontradas na cirurgia para estadiamento tumoral com 45 dias pós-cesariana e estado clínico considerado estável por parte da paciente, o que se mantém até hoje e está em acordo com alguns autores,22,23 que mostram alguns insucessos com a quimioterapia relatados por Ishibashi et al 11, que relatam o caso resistente ao primeiro tratamento quimioterápico em uma adolescente de 14 anos.

 

 

 

 

 

 

O propósito da divulgação deste caso foi chamar a atenção para os tumores anexiais que podem acometer o organismo feminino, mesmo no transcurso de um pré-natal sem intercorrências e que assombram pelo volume desenvolvidos em tão pouco tempo.

 

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Trabalho realizado no Hospital Dona Helena, Joinville, SC
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