Comparação de dois modelos de estratificação de risco em pacientes eletivamente submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

ARTIGO ORIGINAL

Comparação de dois modelos de estratificação de risco em pacientes eletivamente submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

Comparison of two models of risk stratification in patients submitted to elective coronary artery bypass surgery

Rosane Maria Nery^I; Rosa Cecília Pietrobon^II; Mahmud Ismail Mahmud^III; Maurice Zanini^IV; Juarez Neuhaus Barbisan^V,*

^IMestrado em Ciências da Saúde e Cardiologia; educadora física e doutoranda do programa de pós-graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, Porto Alegre, RS

^IIMestrado em Ciências da Saúde, Cardiologia; psicóloga

^IIIMestre em Epidemiologia e fisioterapeuta do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA, Porto Alegre, RS

^IVGraduação em Educação Física; educadora física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, Porto Alegre, RS

^VDoutor em Medicina - Cardiologia e chefe do serviço de Tilt Test do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul RS/ Fundação Universitária de Cardiologia-FUC, Porto Alegre, RS

RESUMO

OBJETIVO: Comparar o Cleveland Clinical Score eo EuroSCORE na avaliação de pacientes submetidos eletivamente à CRM no Rio Grande do Sul (RS).

MÉTODOS: Coorte com 202 pacientes submetidos à CRM entre janeiro de 2006 e março de 2007. O risco cirúrgico foi determinado por meio dos escores da Cleveland Clinic e do EuroSCORE como de baixo, médio e alto risco. A incidência de óbito foi aferida no intervalo de 60 dias.

RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 62 (± 10) anos, 134 (66%) eram homens. Houve correlação entre os escores da Cleveland Clinic e EuroSCORE em categorizar, respectivamente os pacientes em baixo: 142 (70,3%) e 155 (76,7%); médio 56 (27,7%) e 43 (21,3); e alto risco 4 (2%) e 4 (2%) conforme o coeficiente de concordância de Kappa 0,432; P 0,001. No pós-operatório de 60 dias, 13 (6,4%) pacientes morreram. Observou-se uma correlação com percentual crescente da incidência de óbitos com o aumento da categoria de risco em ambos os escores, 6 (4.4%) e 7 (4,5%) no baixo; 5 (8,9%) e 5 (11,6%) no médio; 2 (50%) e 1 (25%) no alto risco nos escore de Cleveland e EuroSCORE respectivamente. Observou-se sensibilidade na previsão de mortalidade cirúrgica de 72,5% e 66,5% para o Cleveland e EuroSCORE respectivamente.

CONCLUSÃO: Ambos os escores de risco, da Cleveland Clinic e EuroSCORE, mostraram-se eficazes em prever mortalidade de pacientes submetidos eletivamente à CRM de forma moderada.

Unitermos: Risco. Revascularização miocárdica. Cirurgia.

SUMMARY

OBJECTIVE: To compare the Cleveland Clinical Score and EuroSCORE when evaluating patients submitted to CABGS electively in Rio Grande do Sul.

METHODS: Cohort study with 202 patients submitted to CABGS between January 2006 and March 2007. Surgical risks were categorized by the Cleveland Clinic and EuroSCORE as low, medium and high risks. The incidence of deaths was measured in a 60 days interval.

RESULTS: The average age of patients was 62±10 years and 134(66%) were men. A correlation was observed between both scores to classify patients at different levels of risk. Patients were categorized using the Cleveland Clinic and EuroSCORE respectively: 142(70.3%) and 155(76.7%) as low, 56(27.7%) and 43(21,3) as medium and 4(2%) and 4(2%) as high risks, with a Kaplan correlation coefficient of 0.432; p0.001. In the first sixty days after surgery, 13(6.4%) patients had died. A correlation between the higher incidences of death with increased category of risk was observed in the Cleveland Clinic and EuroSCORE. Deaths occurred respectively in the Cleveland and EuroSCORE: 6(4.4%) and 7(4.5%) in the low; 5(8.9%) and 5(11.6%) in the medium and 2(50%) 3 1(25%) in the high risks. Noted sensitivity in surgical mortality forecast was of 72.5% and 66.5% Cleveland and EuroSCORE respectively.

CONCLUSION: The Cleveland Clinic and EuroSCORE risk scores have proven effective to evaluate risk of death in patients electively submitted to CABGS.

Key words: Risk. Myocardial revascularization. General surgery.

Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento cirúrgico muito estudado pelo grande interesse clínico e pela fácil definição de seus desfechos. A avaliação do risco cirúrgico é importante no pré-operatório da cirurgia cardíaca. Proporciona ao paciente e seus familiares uma percepção para o risco real de ocorrerem complicações e morte¹. É imprescindível para a equipe médica na indicação do procedimento, planejamento dos cuidados pós-operatórios, predição de prognóstico e considerações sobre custo-benefício.^1-4.O Cleveland Clinical Score começou a ser delineado em 1986 na Cleveland Clinic Foundation para avaliar o risco cirúrgico de pacientes com indicação de cirurgia arterial coronariana. Foram identificados 13 fatores de risco que constituíram um modelo que permite estratificar os pacientes em três grupos de risco para morte na cirurgia de revascularização miocárdica: baixo risco (escore < 3), médio risco (escore de 3-6) e alto risco (escore >6)⁴ O Euroscore é um dos mais atualizados modelos para estratificação de risco. Foi desenvolvido com dados coletados a partir de 130 centros em oito países europeus para predizer mortalidade não só de pacientes a serem submetidos à CRM como também na cirurgia de válvulas cardíacas.². Portanto, a cirurgia eletiva não foi considerada na comparação dos escores. O objetivo desse estudo é comparar a aplicabilidade dos dois escores de risco, o Cleveland Clinical Score e EuroSCORE, em pacientes eletivamente submetidos à CRM no Rio Grande do Sul com doença arterial coronariana (DAC) estável.

Métodos

Estudo de coorte prospectivo em que foram avaliados 215 pacientes consecutivos, adultos e de ambos os sexos, não hospitalizados, que internaram de forma eletiva para serem submetidos à CRM com implante de enxertos de safena e/ ou mamária. Os pacientes foram recrutados em três hospitais públicos do Rio Grande do Sul, de janeiro de 2006 a março de 2007. Foram excluídos pacientes operados em caráter de urgência, com Síndrome Coronariana Aguda e concomitância a outros procedimentos cirúrgicos. Nesse estudo o desfecho primário foi mortalidade, definida como morte por qualquer causa durante a internação ou no período de 60 dias após alta hospitalar.

Ética

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Comitê Científico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Foram obtidos o consentimento livre e esclarecido dos pacientes.

Instrumentos

Foi administrado um questionário estruturado e foram pesquisadas informações sobre fatores demográficos, antropométricos e clínicos. Cada paciente foi avaliado quanto à presença ou não dos 13 fatores de risco estabelecidos pelo Cleveland Clinical Score e 17 fatores de risco estabelecidos pelo EuroSCORE, respeitando-se a definição de cada um deles e atribuindo-lhes o escore apropriado. Os pacientes foram estratificados em três grupos de risco e seguidos por meio de consultas ambulatoriais, no período de 30 e 60 dias, para verificação da ocorrência de complicações e óbitos.

Amostra

Para que fosse possível encontrarmos uma correlação com r maior do que 0,3 com um poder de 90% em nível de significância de 5%, calculamos uma amostra necessária de 113 pacientes. Neste estudo, foram incluídos 202 pacientes que fazem parte de um estudo realizado por Nery e Barbisan⁵.

Análise estatística

Os dados coletados foram analisados usando-se o programa estatístico Statistical Package For Social Sciences (SPSS versão 15.0). As variáveis categóricas são apresentadas por frequências absolutas e porcentagens. As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas por média e desvio padrão e aquelas sem distribuição normal como mediana e amplitude interquartílica (IQ). Para avaliar o nível de concordância entre os escores, foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse. A mortalidade esperada (em termos porcentuais) foi definida como o somatório da pontuação da mortalidade calculada nos escores dos respectivos modelos divididos pelo número de pacientes. Observamos que a mortalidade bruta foi do número real de mortes dividido pelo número correspondente de pacientes. Nesse estudo, o desfecho de interesse foi óbito. Para um dado par, as previsões obtidas pelo modelo logístico são ditas concordantes com o desfecho quando o paciente que foi a óbito teve uma probabilidade prevista de morte maior do que a do paciente sobrevivente. A estatística-c é a proporção de previsões concordantes. Seus valores variam de 0,5 a 1.⁶. Quanto maior é o valor da estatística-c, maior é a acurácia ou o poder discriminante do modelo. A estatística-c é também chamada de área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic).

Resultados

Dos 215 pacientes entrevistados em três hospitais públicos do Rio Grande do Sul, 13 foram excluídos por não terem sido elegíveis para a cirurgia. Na Tabela 1 estão demonstradas as variáveis demográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes. Observa-se uma maior proporção de homens e um elevado número de pacientes fumantes. Atividade física no pré-operatório foi considerada qualquer atividade física praticada por pelo menos 30 minutos, três vezes por semana ou mais, até duas semanas antes da cirurgia. Os pacientes submetidos à CRM foram categorizados em três faixas de risco pelos escores da Cleveland Clinic e EuroSCORE. Observa-se que existe uma concordância moderada entre os dois escores em classificar os pacientes nos diferentes graus de risco, sendo mais evidente nos pacientes de alto risco. Correlação de Kappa = 0,432; P<0,001. Escore de Cleveland: baixo risco 142 (70,3%), médio risco 56 (27,7%) e alto risco 4 (2%) pacientes. EuroScore: baixo risco 155 (76,7%), médio risco 43 (21,3%) e alto risco 4 (2%) pacientes. As duas escalas diferenciam os escores entre os pacientes que morreram e os que sobreviveram de forma significativa. Analisando-se com mediana e amplitude interquartílica, no escore de Cleveland, os pacientes que morreram apresentaram até dois pontos no quintil 25% e até cinco pontos no quintil 75% com mediana de três pontos (P=0,004). O mesmo ocorreu com o EuroSCORE em que os pacientes que morreram apresentaram até um ponto no quintil 25% e quatro pontos no quintil 75% com mediana de dois pontos (P=0,039). A Tabela 2 relaciona os pacientes classificados nas diversas categorias do Cleveland e EuroSCORE com a mortalidade cirúrgica. O total de pacientes no escore de Cleveland foram para baixo risco 142, médio risco 56 e alto risco⁴. No EuroSCORE foram para baixo risco 155, médio risco 43 e alto risco quatro pacientes. Observa-se uma correlação com percentual crescente da incidência de óbitos com o aumento da categoria de risco em ambos os escores. A Figura 1 relaciona os escores da Cleveland Clinic e EuroSCORE quanto a sensibilidade e especificidade em prever mortalidade plotados na curva ROC. A comparação dos dois escores favorece moderadamente o escore da Cleveland Clinic. Observou-se sensibilidades na previsão de mortalidade cirúrgica de 72,5% e 66,5% para o Cleveland e EuroSCORE, respectivamente.

Discussão

Nosso estudo mostra aplicabilidade dos dois escores em prever mortalidade em pacientes submetidos à CRM de forma eletiva no Rio Grande do Sul. A semelhança dos dois escores foi moderada e o Cleveland se posicionou um pouco mais sensível em relação ao desfecho óbito. Já no estudo de Moraes et al., com um grupo de 752 pacientes submetidos à CRM no Instituto do Coração de Pernambuco, nos anos de 2003 e 2004, o EuroSCORE mostrou-se um índice simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de mortalidade operatória⁷. Andrade et al. avaliaram a aplicabilidade do EuroSCORE em 840 pacientes submetidos à cirurgia valvar e observaram que o escore revelou-se um preditor satisfatório de mortalidade operatória auxiliando na identificação de risco para óbito em cirurgia valvar em Pernambuco⁸. Existem muitas diferenças entre os países em relação à indicação de cirurgia, capacidade técnica e características dos pacientes submetidos à CRM. Essas diferentes características podem afetar o desempenho da estratificação de risco dos diferentes escores. Vários modelos de estratificação de risco têm sido validados com a finalidade de prever a mortalidade e ocorrência de eventos adversos cardíacos maiores (EACM) na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)^9-16. A evidência científica, portanto, sugere que os escores da Cleveland Clinic e o EuroSCORE sejam os mais úteis em predizer o prognóstico de pacientes submetidos à CRM. Em ambos, a variável cirurgia de emergência se mostrou a de maior poder em prever mortalidade¹⁷. A validação desses instrumentos em diferentes instituições parece então recomendada. Limitações: o número pequeno de pacientes incluídos neste estudo deve-se ao fato de que o mesmo corresponde a um objetivo secundário de um projeto delineado para avaliar a influência da prática da atividade física no tempo livre no prognóstico de pacientes submetidos à CRM, para o qual o cálculo do tamanho amostral foi realizado⁵. Para avaliar o desfecho mortalidade, o tamanho amostral precisaria ser maior. Outro fator implicante neste desfecho é a evolução das técnicas cirúrgicas e dos cuidados pré e pós-operatório, diminuindo a ocorrência de complicações e consequentemente de óbitos.

Conclusão

Os escores de previsão de risco cirúrgico Cleveland Clinic e EuroSCORE são eficazes em prever a mortalidade de pacientes submetidos à CRM de forma eletiva.

Artigo recebido: 20/11/09

Aceito para publicação: 08/07/10

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - FUC, Porto Alegre, RS

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Correspondência: Av. Princesa Isabel, 370 - Santana Porto Alegre - RS CEP: 90620-000

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Aceito
  08 Jul 2010
• Recebido
  20 Nov 2009