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Revista da Associação Médica Brasileira

versão impressa ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.1 São Paulo jan./fev. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000100024 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C

 

 

Tatiana MartinsI; Janaína Luz Narciso-SchiavonII; Leonardo de Lucca SchiavonII

IGraduação em Farmácia e Bioquímica pela Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL; Aluna do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UNISUL, Tubarão, SC
IIDoutorado em Gastroenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Professor(a) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UNISUL, Tubarão, SC

Correspondência para

 

 


RESUMO

A hepatite C é uma das principais causas de doença hepática crônica em todo o mundo. Existe grande variação na prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) de acordo com a região geográfica estudada, refletindo não só características epidemiológicas distintas entre as populações, mas diferenças nas metodologias utilizadas para a realização das estimativas. Apesar dos dados escassos, estimativas indicam que o Brasil é um país com prevalência intermediária, variando entre 1% e 2%. Os principais fatores de risco para a infecção pelo HCV são a transfusão de hemoderivados de doadores não rastreados com anti-HCV, uso de drogas intravenosas, transplante de órgãos, hemodiálise, transmissão vertical, exposição sexual e ocupacional. Pela ausência de vacina ou profilaxia pós-exposição eficaz, o foco principal da prevenção está no reconhecimento e controle desses fatores de risco. Neste artigo será feita uma revisão da literatura com enfoque na prevalência da hepatite C, especialmente no Brasil. Além disso, serão discutidos aspectos relacionados à distribuição da infecção pelo HCV de acordo com as faixas etárias e também os principais fatores de risco para a hepatite C.

Unitermos: Hepatite C; epidemiologia; transmissão de doença infecciosa; prevalência; fatores de risco.


 

 

Introdução

Desde o isolamento do DNA complementar do vírus da hepatite C (HCV) por Choo et al. em 19891, a hepatite C vem sendo reconhecida como uma das principais causas de doença hepática crônica em todo o mundo.

A prevenção e o controle da hepatite C dependem de uma complexa avaliação da distribuição global da infecção pelo HCV, determinação de seus fatores de risco associados e estimativa dos fatores que aceleram a progressão da doença. Além disso, devido à inexistência de uma vacina ou alguma forma de profilaxia pós-exposição, torna-se indispensável uma correta avaliação epidemiológica para o planejamento de ações de prevenção primária em qualquer população2.

 

Critério de busca

Foi realizada uma revisão não exaustiva da literatura referente à epidemiologia da hepatite C. Foram pesquisados os bancos de dados do Medline e Scielo por meio dos seguintes unitermos usados em combinação: hepatite C (hepatitis C); epidemiologia (epidemiology); prevalência (prevalence); fatores de risco (risk factors); transmissão (transmission). Estudos ou relatos de casos, correspondências, comentários ou estudos não publicados não foram incluídos.

 

Prevalência global

Umas das maneiras de estimar a prevalência de hepatite C é por meio de estudos de soroprevalência realizados em doadores de sangue. No entanto, por se tratar de uma população com características específicas, tais estudos podem não representar de forma acurada a verdadeira prevalência da doença. Tal discrepância foi demonstrada na população norte-americana, a qual apresentava na década de 1990 prevalência estimada de infecção pelo HCV de 0,6% nos estudos com doadores de sangue e de 1,8% na população geral3. Outros levantamentos, como aqueles realizados em portadores de doença hepática crônica, também devem ser interpretados de forma cuidadosa, pois esses indivíduos não representam de forma adequada a população total residente em determinada área. Apesar de estudos populacionais com amostras representativas de uma ou mais comunidades serem mais adequados, esse tipo de estudo possui maior complexidade e custo elevado e não pode ser executado na maior parte das regiões do mundo. Mesmo com essas ponderações, as estimativas apontam para prevalência global em torno de 2% a 3%, ou seja, entre 123 milhões e 170 milhões de pessoas infectadas pelo HCV em todo o mundo2,4-7.

Apesar de a hepatite C ser considerada endemia mundial, existe um elevado grau de variação geográfica de sua distribuição2,4-7. Em muitos países faltam dados, e as estimativas são baseadas em médias ponderadas para as regiões. A Figura 1 mostra a prevalência estimada de infecção pelo HCV de acordo com a região geográfica.

 

 

A prevalência da infecção pelo HCV é considerada baixa no Reino Unido, Escandinávia (0,01% a 0,1%), Américas, Europa Ocidental, Austrália e África do Sul (0,2% a 0,5%)8. Prevalências intermediárias são encontradas no Leste Europeu, Mediterrâneo, Oriente Médio e Índia8. Outros países com prevalência intermediária incluem Brasil, Europa Oriental, partes da África e Ásia4,8. O Egito possui alta prevalência de infecção pelo HCV (17% a 26%), além de Hubei, Mongólia, Paquistão4,6.

Existe apenas um número limitado de trabalhos relacionando a prevalência da infecção pelo HCV às diferentes faixas etárias, e esses demonstram não apenas as variações regionais, mas temporais que refletem épocas de maior risco de transmissão do HCV em cada região6. Nesses trabalhos percebem-se ao menos três padrões epidemiológicos distintos (Figura 2). O primeiro deles ocorre em países como Estados Unidos e Austrália, em que há maior prevalência do HCV na população entre 30 e 39 anos e menor prevalência nas pessoas abaixo de 20 e acima de 50 anos4. Nesse caso, especula-se que as maiores taxas de transmissão do HCV tenham acontecido em um passado recente, aproximadamente entre 10 e 30 anos4. Em outro padrão, como o que ocorre na Turquia, Espanha, Itália, Japão e China, a maioria dos infectados pelo HCV estão acima dos 50 anos, o que pode indicar maior risco de infecção em um passado distante, aproximadamente entre 40 e 60 anos4. O terceiro padrão é aquele que ocorre no Egito, em que há aumento do número de casos com a idade e ao mesmo tempo grande número de casos em todos os grupos etários, indicando risco aumentado de transmissão em um passado distante que se mantém de forma contínua2,7. A identificação desses padrões específicos de prevalência da infecção pelo HCV nas diferentes faixas etárias demonstra, provavelmente, características epidemiológicas peculiares de cada região. O reconhecimento do padrão de prevalência nos diferentes países e localidades pode permitir maior eficácia das medidas de detecção e de controle da infecção pelo HCV.

 

 

Prevalência no Brasil

O Brasil é um país de proporções continentais e, portanto, com grandes variações demográficas, sociais e culturais entre as diferentes regiões. Por esse motivo, os estudos que avaliam a prevalência do HCV no Brasil são escassos e pouco precisos, englobando, no geral, áreas geográficas restritas ou populações específicas, como os doadores de sangue9. Relatos de diversos estudos trazem informações contraditórias, o que sugere a necessidade de estudos com metodologia mais adequada.

Um inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Hepatologia revelou que dos 1.173.406 doadores de sangue avaliados, 14.527 (1,23%) foram reativos para o anti-HCV. A Figura 3 exibe a distribuição espacial da prevalência de positividade para o anti-HCV segundo os Estados10. As maiores taxas de prevalência foram observadas nos Estados da região Norte (2,12%)10. A região Sul, por sua vez, mostrou baixa prevalência de positividade para o anti-HCV (0,65%)10. As regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste apresentaram taxas intermediárias (1,04%, 1,19% e 1,43%, respectivamente)10. No entanto, conforme discutido anteriormente, a utilização de um grupo específico como os doadores de sangue limita a extrapolação dessas estimativas para a população geral.

 

 

Em 1998, um estudo de base populacional publicado por Focaccia et al., relatou prevalência de 1,42% de positividade para o anti-HCV em 1049 residentes do município de São Paulo11. As maiores prevalências foram observadas nos indivíduos acima de 30 anos, sendo o pico de 3,8% observado na faixa etária entre 50 e 59 anos11. Como discutido anteriormente, a maior prevalência de hepatite C observada após os 50 anos de idade sugere infecção em um passado distante, sendo possível um deslocamento gradual entre as faixas etárias, com tendência de a maioria dos casos se concentrar entre os idosos.

 

Fatores de risco e transmissão

A investigação dos fatores de risco para infecção pelo HCV pode ser realizada por estudos prospectivos ou retrospectivos, sendo que diversos trabalhos apontam como principais fatores de risco: transfusão de sangue e hemoderivados de doadores não testados para anti-HCV; transplantes de órgãos de doadores infectados; uso de drogas injetáveis; terapias injetáveis com equipamento contaminado (ou não seguro); hemodiálise; exposição ocupacional ao sangue; transmissão perinatal e transmissão sexual12-16. Além disso, em decorrência da grande variedade de atividades humanas com potencial exposição ao sangue, existem diversos outros modelos biológicos possíveis de transmissão do HCV. Alguns exemplos incluem procedimentos estéticos, culturais e religiosos como: tatuagem; piercing; serviços de barbearia; rituais de escarificação; circuncisão e acupuntura.

Entre os diversos fatores de risco, os mais descritos na literatura são a transfusão sanguínea, uso de drogas injetáveis e terapias invasivas com equipamentos contaminados (ou não seguros)12,13. Entretanto, ao longo do tempo e em cada região, ocorreu variação significativa na importância de cada um desses fatores na transmissão da doença7.

 

Transfusão de hemoderivados

A transfusão de sangue e hemoderivados de doadores não testados para HCV é considerada forma importante de transmissão. Porém, após a padronização dos processos de triagem pré-doação, houve significativa redução na transmissão do HCV por meio da transfusão de hemoderivados17. Estima-se que entre 1960 e 1991, 5% a 15% dos receptores de produtos sanguíneos infectaram-se com HCV e que, atualmente, após a adoção dos testes de rastreamento, o risco de infecção por transfusão sanguínea está em torno de 0,001% por unidade de sangue transfundida18. Apesar dessa significativa redução observada nos últimos anos, um estudo realizado no maior banco de sangue de Santa Catarina revelou que a probabilidade de contaminação pelo HCV ainda se mantinha na ordem de uma para 13.721 unidades de sangue transfundidas19, valor este, no mínimo, 10 vezes mais alto que o encontrado em países desenvolvidos19.

 

Uso de drogas intravenosas (div)

Após a redução na transmissão do HCV por transfusão de hemoderivados, o compartilhamento de material contaminado pelos usuários de DIV tornou-se o maior fator de risco para transmissão desta doença. O uso de DIV foi uma das principais formas de transmissão do HCV nos últimos 40 anos em países como os Estados Unidos e a Austrália12,20 e é atualmente considerado o principal fator de risco em países desenvolvidos12,20. Nesses países, o uso de DIV responde por cerca de 70% a 80% das contaminações pelo HCV ocorridas nos últimos 30 anos12,20.

Um estudo publicado por Thorpe et al. mostrou que a prevalência de infecção pelo HCV entre usuários de DIV variou de 70% a 90%21 e parece aumentar com o tempo de uso22,23. No entanto, alguns estudos mostram que mesmo usuários recentes (há menos de seis meses) podem apresentar taxas de prevalência superiores a 75%21. No Brasil, as estatísticas são escassas. No entanto, um trabalho que avaliou a prevalência do anti-HCV em usuários de DIV da cidade de Santos demonstrou taxa de 75%24, comparável às taxas relatadas na maioria dos países.

 

Procedimentos médicos e exposição nosocomial

As terapias injetáveis com equipamentos contaminados (ou não seguros) se apresentam como outra forma possível de transmissão do HCV25. Apesar da escassez de dados confiáveis, estima-se que aproximadamente dois milhões de indivíduos se infectem anualmente por esta via25. Em países em desenvolvimento, o suprimento de materiais esterilizados pode ser inadequado ou inexistente. Além disso, fora dos centros médicos, terapias injetáveis podem ser realizadas por indivíduos não habilitados; assim, ao longo da vida, uma pessoa pode receber múltiplas injeções com material contaminado, o que aumenta significativamente o risco acumulado de infecção pelo HCV25. No Egito, o país com a maior prevalência de hepatite C no mundo, a maioria dos indivíduos foi contaminada pela reutilização de seringas de vidro durante campanhas nacionais de tratamento da esquistossomose entre 1960 e 198726. Do mesmo modo, na Índia, a prevalência de HCV entre os pacientes que receberam múltiplos tratamentos injetáveis para calazar é de 31,1%, o que é significativamente maior do que a prevalência observada na população geral27.

Pacientes que realizam hemodiálise possuem maiores prevalências de infecção pelo HCV5 com porcentuais que variam entre 19% e 47,2%10. Entre os fatores associados a maiores taxas de infecção pelo HCV entre os pacientes em hemodiálise estão o tempo em diálise e a região demográfica6. A transmissão do HCV entre pacientes hemodialisados é principalmente nosocomial, sendo considerados possíveis fatores de risco o compartilhamento dos equipamentos e instrumentos de hemodiálise e a falta de adesão a medidas de precaução padrão e esterilização dos equipamentos28.

 

Transplante de órgãos sólidos

A estimativa da prevalência do HCV em receptores de órgãos é complicada pela influência da imunossupressão sobre a acurácia dos testes sorológicos habitualmente empregados. A prevalência do anti-HCV em doadores de órgãos, segundo estudos em cadáveres, varia de 4,2% a 5,1% dependendo do teste realizado29. Receptores de órgãos sólidos de doadores anti-HCV positivos parecem apresentar elevadas taxas de soroconversão, sendo que em um estudo com transplantados renais 35% dos receptores de doadores com anti-HCV reagente desenvolveram doença hepática no pós-transplante, e 74% apresentaram evidências de viremia30. Apesar desses dados, as evidências ainda são limitadas e é clara a necessidade de novos estudos para avaliar o impacto do transplante de órgãos na prevalência do HCV.

Exposição ocupacional

Acidentes perfurocortantes com inoculação percutânea são uma forma bem documentada de transmissão do HCV, com taxas de soroconversão após uma única exposição percutânea com objeto sabidamente contaminado variando entre 3% e 10%31,32. Por esse motivo, vários autores avaliaram a prevalência do HCV nos profissionais de saúde. Estudos do início da década de 1990 apontavam que a prevalência da infecção do HCV era três vezes maior nos trabalhadores da área da saúde do que em outros profissionais31. No entanto, outros estudos indicavam uma prevalência em profissionais da saúde de 0,7% a 2%, taxa esta semelhante à da população em geral33-37. Entre os cirurgiões-dentistas, a prevalência de HCV foi de 0,7% a 1,7%, e entre cirurgiões bucomaxilos a prevalência foi de 2% a 9,3%38,39. Um estudo realizado entre cirurgiões ortopedistas que negaram fatores de risco não ocupacionais demonstrou uma prevalência de menos de 1%40. Apesar desses dados conflitantes, a exposição ocupacional permanece como potencial fator de risco para infecção pelo HCV, especialmente devido à ausência de medidas profiláticas pós-exposição eficazes nesse contexto.

 

Transmissão vertical

As taxas de transmissão vertical do HCV variam entre 0% a 20%, com média em torno de 5% na maioria dos estudos41-43. Os fatores de risco para transmissão vertical incluem elevada carga viral da mãe, trabalho de parto prolongado, monitoração fetal interna e coinfecção HIV-HCV15,44. Mães coinfectadas foram 3,8 vezes mais propensas a transmitir o HCV ao filho42. O aleitamento materno parece não contribuir de modo importante para a transmissão do HCV43.

 

Transmissão sexual

O risco relacionado à transmissão sexual pelo HCV ainda não está completamente elucidado5, sendo esse fator de risco um dos mais controversos na epidemiologia da hepatite C pelos resultados divergentes observados nos diferentes estudos45,46. Maior prevalência de infecção pelo HCV tem sido encontrada entre pacientes atendidos em clínicas especializadas em doenças sexualmente transmissíveis, entre prostitutas e seus parceiros e entre pacientes coinfectados HIV-HCV47-52,54.

Outros fatores de risco relacionados a hábitos sexuais parecem contribuir para maior transmissão do HCV, entre eles: maior número de parceiros sexuais46, presença de outras doenças de transmissão sexual como tricomoníase, HIV/AIDS, sífilis e infecção por Clamídia47,48, baixa adesão ao uso de preservativos46,53, experiências sexuais traumáticas46,50,53 e homossexualismo masculino46,47,53-55. Além disso, a transmissão homem-mulher parece ocorrer mais facilmente do que a transmissão mulher-homem56.

Apesar dessas evidências, estudos envolvendo casais monogâmicos demonstraram baixo risco de transmissão sexual55. Além disso, a possibilidade de transmissão intrafamiliar por compartilhamento de material de higiene pessoal ou eventual exposição a sangue contaminado dificulta a interpretação dos estudos que avaliaram a transmissão sexual do HCV57,58.

 

Conclusão

A hepatite C é atualmente uma das causas mais comuns de doença hepática crônica em todo o mundo. Evidências sugerem que a maioria dos casos no Brasil esteja nos indivíduos com idade superior aos 50 anos. No entanto, com a importante diminuição da transmissão relacionada à transfusão de hemoderivados, o papel do compartilhamento de material contaminado por usuários de DIV vem crescendo e pode ser responsável por um número significativo de casos, especialmente entre os mais jovens. Estudos com metodologia adequada, visando o conhecimento da prevalência da hepatite C, bem como os fatores de risco para a sua aquisição na população brasileira são necessários para que as medidas de controle e a alocação de recursos para combate à infecção pelo HCV sejam implantadas corretamente.

 

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Correspondência para:
Tatiana Martins
Avenida José Acácio Moreira, 787, Bairro Dehon
Tubarão - SC, CEP: 88704-900
Tel: (48) 3621-3363
martins.tatiana@unisul.br

Artigo recebido: 07/07/2010
Aceito para publicação: 24/10/2010
Conflito de interesses: Não há.

 

 

Trabalho realizado no programa de pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, SC