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Perfil e evolução dos pacientes com diabetesmellitus submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica em serviço de referência no sul do Brasil

Resumos

OBJETIVO: Descrever perfil/evolução de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em centro de referência cardiológico. MÉTODOS: Estudo de coorte; avaliados todos os pacientes submetidos à CRM (janeiro/2004 e fevereiro/2006, n = 717) quanto às características clínicas/laboratoriais antes, durante e após a cirurgia (infecções, tempo de internação, óbitos). RESULTADOS: Os pacientes tinham 61,9 ± 11 anos, 67,1% homens, 29,6% diabéticos. No transoperatório, aqueles com diabetes usaram cateter venoso central por mais tempo (p < 0,001), mas tempo de circulação extra- corpórea, de clampeamento da aorta e cirúrgico foi semelhante versus os sem diabetes. Infecção ocorreu em 19,1% dos pacientes (40,1% vs. 10,3% nos com e sem diabetes, p < 0,001). Tempo de permanência no hospital foi maior nos pacientes com diabetes versus pacientes sem diabetes, mas não houve diferença no número de óbitos ocorridos entre os grupos (p = 0,797). CONCLUSÃO: Pacientes com diabetes submetidos a CRM desenvolvem mais infecções e permanecem mais tempo internados do que aqueles sem diabetes.

Diabetesmellitus; revascularização miocárdica; infecção


OBJECTIVE: To describe clinical/laboratory features of patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) in a cardiology reference center. METHODS: Cohort study; data from patients undergoing CABG (January 2004 to February 2006, n = 717) were evaluated for clinical/laboratory features before, during and after surgery (infections, duration of hospital stay, deaths). RESULTS: Patients were 61.9 ± 11 years old, 67.1% males, 29.6% diabetics. Intraoperatively, diabetics had a central venous catheter placed for a longer period (p < 0.001), but extracorporeal circulation, aortic clamping and total surgery times were similar to those for non-diabetics. Infection occurred in 19.1% of patients (40.1% diabetics vs. 10.3% non-diabetics, p < 0.001). The duration of hospital stay was longer for patients with diabetes vs. non-diabetic patients, but there was no difference in deaths between the two groups (p = 0.797). CONCLUSION: Patients with diabetes undergoing CABG develop more infectious diseases and stay longer in hospital than non-diabetics.

Diabetesmellitus; myocardial revascularization; infection


ARTIGO ORIGINAL

Perfil e evolução dos pacientes com diabetesmellitus submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica em serviço de referência no sul do Brasil

Priscila LedurI; Lúcia AlmeidaI; Lucia Campos PellandaII; Beatriz D'Agord SchaanIII

IGraduação em Enfermagem; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

IIDoutorado em Medicina, IC/FUC, Porto Alegre, RS

IIIDoutorado em Medicina, Ciências Médicas, IC/FUC, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Correspondência para Correspondência para: Beatriz D'Agord Schaan Unidade de Pesquisa Av. Princesa Isabel, 370 - Santana Porto Alegre - RS - CEP: 90620-000 Tel: (51) 3230-3757 Ext.:23,24 beatrizschaan@gmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Descrever perfil/evolução de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em centro de referência cardiológico.

MÉTODOS: Estudo de coorte; avaliados todos os pacientes submetidos à CRM (janeiro/2004 e fevereiro/2006, n = 717) quanto às características clínicas/laboratoriais antes, durante e após a cirurgia (infecções, tempo de internação, óbitos).

RESULTADOS: Os pacientes tinham 61,9 ± 11 anos, 67,1% homens, 29,6% diabéticos. No transoperatório, aqueles com diabetes usaram cateter venoso central por mais tempo (p < 0,001), mas tempo de circulação extra- corpórea, de clampeamento da aorta e cirúrgico foi semelhante versus os sem diabetes. Infecção ocorreu em 19,1% dos pacientes (40,1% vs. 10,3% nos com e sem diabetes, p < 0,001). Tempo de permanência no hospital foi maior nos pacientes com diabetes versus pacientes sem diabetes, mas não houve diferença no número de óbitos ocorridos entre os grupos (p = 0,797).

CONCLUSÃO: Pacientes com diabetes submetidos a CRM desenvolvem mais infecções e permanecem mais tempo internados do que aqueles sem diabetes.

Unitermos: Diabetesmellitus; revascularização miocárdica; infecção.

Introdução

O diabetes mellitus (DM) é fator de risco independente para doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, principais causas de morte nesses pacientes1. A doença arterial coronariana é mais incidente e mais grave nos pacientes com DM com relação a pacientes sem DM, afetando especialmente as mulheres2 e determinando mais frequentemente lesões de múltiplas artérias, formação de ateromas instáveis/mais vulneráveis à ruptura, o que leva a pior prognóstico desses pacientes: menor sobrevida em curto prazo, maior risco de recorrência da doença e pior resposta aos tratamentos propostos3,4. Dentre esses tratamentos, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem mostrado melhorar a sobrevida de pacientes com doença arterial coronariana grave, sobrepujando, nestes casos, o tratamento medicamentoso, especialmente em pacientes com DM4.

No entanto, vários estudos têm mostrado, após cirurgias cardíacas, maior taxa de complicações pós-operatórias nesses pacientes, dentre elas destacando-se necessidade de reintervenção cirúrgica e reintubação, infecções superficiais e profundas, acidente vascular cerebral peri- operatório, insuficiência renal e maior tempo de internação5,6. No entanto, estudos prévios de outros autores6 e em nosso meio não mostraram associação entre DM e risco para mortalidade perioperatória7. Já no pré-operatório, os pacientes com DM também são diferentes daqueles sem DM, destacando-se idade mais avançada8, menor fração de ejeção5, maior frequência de obesidade, hipertensão arterial sistêmica e histórico de doença cardiovascular8.

A identificação do perfil clínico e laboratorial de pacientes com DM no pré-operatório de CRM e sua relação com o prognóstico é fundamental para melhor planejamento do atendimento, com consequente melhora dos desfechos e redução de custos hospitalares. Portanto, o objetivo deste estudo foi o de avaliar o perfil de risco de pacientes com DM submetidos à CRM em um serviço de referência no Sul do Brasil, comparando a frequência de desfechos clínicos aos dos pacientes sem DM, identificando os principais fatores preditores de desfechos neste grupo.

Métodos

Foi realizado um estudo de coorte, no qual foram coletados dados de todos os pacientes que realizaram CRM no período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2006 em um serviço de referência no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Foram critérios de exclusão: cirurgias de urgência, ausência de registro de glicemia de jejum na admissão, evidência de qualquer infecção até 36 horas após a cirurgia e evidência de qualquer infecção no período pré-operatório (presença de exames culturais positivos ou uso de antibióticos). Foram incluídos 717 pacientes, dos quais 212 (29,6%) tinham DM (definido pela história prévia pessoal de DM, uso de antidiabéticos orais ou glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL na ocasião da internação).

Os dados foram coletados retrospectivamente, preenchendo-se um formulário que continha variáveis demográficas e de identificação (nome, sexo, raça, idade), clínicas (peso, altura, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura axilar, medicações em uso, glicemias capilares no decorrer das primeiras 48 horas de pós-operatório), laboratoriais (glicemia de jejum, hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, creatinina, sódio, potássio), transoperatórias (tempo de cirurgia, de circulação extracorpórea, de clampeamento da aorta, de ventilação mecânica, de cateter venoso central, de sonda vesical) e comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetesmellitus, tabagismo, obesidade, dislipidemia, infarto agudo do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular encefálico prévio, neoplasia prévia). A taxa de filtração glomerular foi calculada através da equação de Cockcroft-Gault9.

Os desfechos avaliados de acordo com a presença ou não de DM foram: infecções, tempo de internação no pós-operatório e óbitos. Foi considerado com infecção pós-operatória o paciente que apresentasse infecção respiratória (definida como escarro positivo ou infiltrado recente ao RX de tórax clinicamente não caracterizado como decorrente de insuficiência cardíaca), infecção urinária (definida por urocultura positiva ou leucocitúria), infecção superficial de ferida operatória (diagnóstico clínico registrado no prontuário, em que o acometimento era apenas de pele e tecido subcutâneo) ou infecção profunda de ferida operatória (diagnóstico clínico registrado no prontuário, em que o acometimento era do mediastino, de tecido ósseo ou cartilaginoso, com ou sem presença de tecido necrótico). Em indivíduos que apresentaram mais de uma infecção, considerou-se apenas a primeira para o cálculo da incidência.

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética Institucional. Os autores assinaram termo de compromisso comprometendo-se a utilizar as informações exclusivamente com finalidade científica, preservando integralmente o anonimato dos pacientes.

A análise estatística foi realizada com auxílio do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 17.0). Foram descritas as características da amostra por média, desvio-padrão, mediana, intervalos interquartis e proporções e eventuais diferenças entre os pacientes com e sem DM através do teste do qui-quadrado e teste t de Student. Foi considerado um alfa crítico de 0,05 como nível de significância estatística.

Resultados

As características demográficas, clínicas, laboratoriais e comorbidades no pré-operatório dos 717 pacientes do estudo, de acordo com a presença ou não de DM, estão apresentadas na Tabela 1. A idade foi semelhante entre os grupos; no entanto, observou-se entre os pacientes com DM menos proporção de indivíduos do sexo masculino (60,8 % vs. 70,1%), um maior número com relato de dislipidemia (46,2% vs. 14,1%) e um maior número com relato de hipertensão arterial (89,2 % vs. 56,6 %). Esses pacientes também tinham glicemia de jejum no pré-operatório mais elevada, conforme esperado (114,2 ± 36,3 mg/dL vs. 102,8 ± 27,1 mg/dL, p < 0,001), menor taxa de filtração glomerular (p < 0,001) e maior número de leucócitos totais ao hemograma (p < 0,001).

Quanto às características transoperatórias, tempo de circulação extracorpórea, de clampeamento da aorta e cirúrgico foi semelhante entre indivíduos com e sem DM. No pós-operatório, os pacientes com DM usaram cateter venoso central por um período maior de tempo (p < 0,001). A média das glicemias capilares obtidas foi maior no pós-operatório (123,7 ± 31,3 mg/dL) que a glicemia pré-operatória (114,2 ± 36,3 mg/dL), p = 0,007, considerando-se apenas os pacientes com DM. As características transoperatórias e comorbidades pós-operatórias dos 717 pacientes do estudo, de acordo com a presença ou não de DM, estão apresentadas na Tabela 2.

Cento e trinta e sete pacientes (19,1%) tiveram algum tipo de infecção, das quais 85 foram respiratórias (62%), 13 urinárias (9,5%), 35 infecção superficial de ferida operatória (25%) e cinco infecção profunda de ferida operatória (3,6%). Dos pacientes que tiveram alguma infecção, 85 (40,1%) tinham DM e 52 (10,3%) não tinham DM, p < 0,001. A Figura 1 mostra as categorias e respectivas prevalências de infecção comparando pacientes com e sem DM. A infecção mais comum nos pacientes com DM foi infecção superficial de pele (16,5%). Nos indivíduos sem DM, a única infecção ocorrida foi respiratória (10,3%). Não houve diferença entre a prevalência de infecção respiratória entre pacientes com e sem DM (p = 0,062).


Considerando-se apenas os pacientes com DM, não houve diferença entre a média das glicemias capilares avaliadas nas 48 horas imediatas do pós-operatório e a presença de infecção nesses pacientes (126,3 ± 31,6 vs. 121,9 ± 31,0 mg/dL nos pacientes com DM e infecção versus com DM sem infecção, p = 0,702).

O tempo de permanência no hospital foi maior nos pacientes com DM (8,8 ± 3,9 dias) versus pacientes sem DM (6,4 ± 1,4 dias), p < 0,001.

Não houve diferença entre o número de óbitos ocorridos entre pacientes com (10, 4,7%) e sem DM (20, 4,0%), p = 0,797.

Discussão

Os dados aqui apresentados são importante relato em nosso meio das diferenças antes e após cirurgias de cardiorrevascularização miocárdica em pacientes portadores de DM. Destaca-se que pacientes com DM têm maior ocorrência de infecções em pós-operatório e maior tempo de permanência de cateter venoso central. Esses fatos provavelmente contribuíram para seu maior tempo de internação, embora não tenham se refletido em maior mortalidade intra-hospitalar nesses pacientes.

Maior percentual de infecções em pós-operatório de CRM também foi observado por outros autores4,10-14, com algumas exceções15-18. Considerando-se os pacientes com DM, mantém-se sua desvantagem com relação aos pacientes sem DM quanto ao risco de qualquer infecção no pós-operatório de cirurgia de cardiorrevascularização miocárdica, especialmente infecção profunda de ferida operatória, como outros autores mostram11. A experiência de outros centros com a implementação de um protocolo de manejo intensivo da hiperglicemia com infusão de insulina contínua13,16 e/ou insulina subcutânea8 nessa situação pode reduzir esses índices, além da mortalidade e custos16, reforçando a implementação já realizada deste tipo de protocolo em nossa Instituição. Importante lembrar que é esperado que os pacientes com doença aterosclerótica mais grave e com mais complicações, ou seja, mais doentes, dentre eles aqueles com DM, tenham, com mais frequência, indicação de cirurgia que de revascularização percutânea, o que certamente contribui para sua maior chance de complicações no pós-operatório.

Além de maior risco de infecções no pós-operatório de cirurgia de cardiorrevascularização miocárdica, os pacientes com diabetes eram frequentemente do sexo feminino e tinham comumente dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial, o que era esperado pela frequente associação entre essas alterações19. Menor taxa de filtração glomerular e maior frequência cardíaca nos pacientes com diabetes provavelmente se devem à ocorrência mais frequente neste grupo de nefropatia6 e neuropatia autonômica20, respectivamente. O maior número de leucócitos antes da cirurgia se deveria ao estado de inflamação crônica já previamente descrito nesses indivíduos, em que a teoria do solo comum contribui tanto para o desenvolvimento de aterosclerose, quanto de diabetes como parte de um mesmo fenômeno associado à infecção sistêmica crônica branda21.

São mecanismos sugeridos para explicar por que o DM pioraria o prognóstico da CRM: pior atividade fagocitária dos neutrófilos de pacientes com DM22, maior número de comorbidades previamente à cirurgia8, maior prevalência de disfunção renal, sabido marcador de pior prognóstico pós-operatório23 e maior chance de dano vascular prévio à cirurgia24, o que poderia determinar maior risco de eventos cardiovasculares no pós- operatório. Destes, maior número de comorbidades no pré-operatório e pior função renal foram mostrados nos pacientes com DM de nosso estudo.

O dado de aumento do tempo de internação hospitalar decorrente da presença de diabetes necessita ser ressaltado pelo aumento de custos que acarreta. Uma vez identificada a associação entre diabetes e DM/infecção com aumento de tempo de internação hospitalar, cabe aos gestores buscar a implementação de medidas que sejam capazes de reduzir estes desfechos8,13,16,25, com provável redução de custos, já mostrada em outras instituições16.

É importante ressaltar algumas limitações deste estudo, tais como a natureza retrospectiva da coleta de dados. Apesar da qualidade dos registros, não puderam ser aferidos outros desfechos de interesse, tais como a ocorrência de acidente vascular encefálico, necessidade de transfusões, reintubação e de diálise no pós-operatório, já que esses desfechos não tinham aferição realizada de forma sistemática pelos médicos-assistentes. Finalmente, deve- se considerar o baixo poder estatístico para afirmar que a mortalidade no período pós-operatório foi semelhante entre pacientes com e sem DM, já que o estudo foi planejado para avaliar desfechos combinados.

Conclusão

Concluímos que pacientes com DM submetidos a CRM apresentam mais comorbidades na avaliação clínica préoperatória e têm características de transoperatório semelhantes às de pacientes sem DM. No entanto, desenvolvem mais infecções e permanecem mais tempo internados que aqueles sem DM, o que não reflete em maior mortalidade intra-hospitalar.

Artigo recebido: 05/11/2010

Aceito para publicação: 10/12/2010

Conflito de interesses: Não há.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS

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  • Correspondência para:

    Beatriz D'Agord Schaan
    Unidade de Pesquisa
    Av. Princesa Isabel, 370 - Santana
    Porto Alegre - RS - CEP: 90620-000
    Tel: (51) 3230-3757 Ext.:23,24
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      30 Maio 2011
    • Data do Fascículo
      Abr 2011

    Histórico

    • Recebido
      05 Nov 2010
    • Aceito
      10 Dez 2010
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