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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.3 São Paulo May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000300003 

À BEIRA DO LEITO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 

O óxido nítrico inalatório nas crises vaso-oclusivas da anemia falciforme é mais eficaz ou seguro do que o tratamento convencional?

 

 

Fabio Tanzillo MoreiraI; Camila Barbosa de OliveiraI; Camila Martin GomezI; Wanderley Marques BernardoII

IAcadêmicos da Faculdade de Medicina de Santos (UNILUS), Santos, SP
IICoordenador do Projeto Diretrizes AMB-CFM e Professor de Medicina Baseada em Evidência da UNILUS, Santos, SP

 

 

As doenças falciformes (DF) constituem um grupo de anemias hereditárias que cursam com anemia hemolítica crônica, vasculopatia, fenômenos vaso-oclusivos e lesão orgânica aguda e crônica generalizada. Entre elas está a anemia falciforme, uma doença autossômica recessiva que resulta de uma mutação do gene da beta (β) globina (cromossomo 11), originando a hemoglobina S, que, em sua forma homozigota, caracteriza tal patologia.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), há cerca de 20 milhões de pessoas com doenças falciformes em todo o planeta. Apesar de as doenças falciformes serem mais comuns na África, os fluxos migratórios disseminaram o gene ao redor do mundo1.

Embora a fisiopatologia da vaso-oclusão não seja totalmente conhecida, sabe-se que a interação entre hemácias falcizadas, alterações do endotélio, desregulação do tônus muscular vascular, ativação de monócitos e de moléculas de adesão secundários à hemólise frequente têm papel preponderante no desenvolvimento da mesma.

Certas complicações como acidente vascular cerebral, hipertensão pulmonar, priapismo e úlcera de perna estão relacionadas à intensidade da hemólise, enquanto crises dolorosas, síndrome torácica aguda e osteonecrose estão associadas à viscosidade sanguínea elevada e às interações entre células falciformes, leucócitos e endotélio.

Devido à grande morbidade e aos custos elevados no tratamento das complicações, existe um interesse no estudo de novas terapias, como por exemplo, o uso terapêutico do óxido nítrico inalatório.

O óxido nítrico é uma substância vasodilatadora, além de exercer inibição da agregação plaquetária, redução das moléculas de adesão celular e também a modulação da lesão isquêmica com reperfusão.

O objetivo desta revisão sistemática é avaliar a eficácia e a segurança do uso de óxido nítrico inalatório para a resolução das crises vaso-oclusivas na anemia falciforme.

 

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática na base de dados MEDLINE utilizando a estratégia de busca: (Anemia, SickleCell OR Acute Chest Syndrome) AND Nitric Oxide.Utilizou-se o filtro "Therapy/Narrow" através da interface Clinical Queries

Os autores analisaram independentemente os estudos por título e resumo de cada artigo recuperado e selecionaram os artigos que atendiam aos critérios de inclusão: ensaio clínico randomizado comparando o uso do óxido nítrico com placebo e na língua portuguesa, inglesa ou espanhola.

Após esse processo inicial da seleção, os autores leram o texto integral dos artigos elegíveis e os avaliaram criticamente. Apenas estudos com pontuação maior ou igual a três, de acordo com os critérios elaborados por Jadad et al.,2 foram incluídos na análise dos dados.

Para avaliar a eficácia, utilizamos as diferenças de tempo médio para a resolução da crise entre os grupos e de redução na pontuação média da escala visual de dor (Visual AnalogScale), após 24 horas.

Como parâmetro para segurança, utilizamos a diferença entre a frequência de eventos adversos e de síndrome torácica aguda (STA) dentro de 72 horas e a taxa de retornos ao pronto-socorro e de reinternação após 30 dias. A medida usada foi a redução do risco absoluto (RRA) com seu intervalo de confiança de 95% e o número necessário para tratar (NNT).

Para analisar as variáveis contínuas, utilizamos o teste t (para diferença de médias), ambos por meio da ferramenta online OpenEpi. Para analisar as variáveis dicotômicas, utilizamos o qui-quadrado, por meio do software Catmaker.

 

Resultados

A revisão da literatura foi encerrada no dia 7 de março de 2011. Foram encontrados 124 artigos, dos quais apenas três3-5 se ef 20%4,5. O único artigo elegível selecionado foi o de Gladwin et al.3, que obteve pontuação quatro no escore de Jadad et al.2

Os dados desse estudo demonstraram que não houve diferença significativa entre os tempos de resolução da crise vaso-oclusiva dos dois grupos. O valor de p divulgado pelo estudo para a diferença das medianas foi de 0,87.

Esse estudo não apresentou os dados da diferença de tempo para resolução da crise na forma de média e desvio-padrão, como geralmente são expressos tais dados.

Apresentou na forma de mediana com seus intervalos de confiança de 95% (IC 95%), cujos limites superiores e inferiores não eram equidistantes da mediana. Por isso, os autores calcularam valor de p one-sided de duas formas: usando os limites superiores dos IC 95% e usando os limites inferiores dos IC 95%. Os valores encontrados foram 0,60 e 0,33, respectivamente.

Todos os outros parâmetros (pontuação média na escala VAS, eventos adversos, síndrome torácica aguda, retorno ao pronto-socorro e reinternação) também demonstraram diferenças não significativas, como pode ser conferido nas Tabelas 1 e 2.

 

Síntese da evidência

O uso do óxido nítrico inalatório no tratamento das crises vaso-oclusivas da anemia falciforme, quando comparado ao tratamento convencional, não obtém diferenças significativas com relação ao benefício e ao dano.

 

Referências

1. AliyuZY, Kato GJ, Taylor IV J, Babadoko A, Mamman AI, Gordeuk VR et al. Sickle cell disease and pulmonare hypertension in Africa: a global perspective and review of epidemiology, phathophysiology and management. Am J Hematol. 2008;83:63-70.         [ Links ]

2. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.         [ Links ]

3. Gladwin MT, Kato GJ, Weiner D, Onyekwere OC, Dampier C, Hsu L, et al. Nitric oxide for inhalation in the acute treatment of sickle cell pain crisis. JAMA 2011;305:893-901.         [ Links ]

4. Head CA, Swerdlow P, McDade WA, Joshi RM, Ikuta T, Cooper ML et al. Beneficial effects of nitric oxide breathing in adult patients with sickle cell crisis. Am J Hematol. 2010;85:800-2.         [ Links ]

5. Weiner DL, Hibberd PL, Betit P, Cooper AB, Botelho CA, Brugnara C. Preliminary assessment of inhaled nitric oxide for acute vaso-occlusive crisis in pediatric patients with sickle cell disease. JAMA 2003;289:1136-42.         [ Links ]

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