Estenose carotídea e cirurgia de revascularização miocárdica

Resumos

OBJECTIVE: To identify carotid stenosis (CS) prevalence and potential mortality predictors in individuals undergoing elective coronary artery bypass grafting (CABG). METHODS: Cohort study including 393 scheduled for CABG. All patients underwent a color Doppler ultrasound study of the carotid arteries prior to CABG and were assessed for morbidity and mortality over the hospitalization. CS was considered clinically relevant when if > 50%. Significance was set at p < 0.05. Logistic regression was used to define mortality independent predictors. RESULTS: CS prevalence was 17.4%. Following logistic regression analysis, CS > 50% (p = 0.001) and chronic renal failure (CRF) (p = 0.03) remained as mortality independent predictors. CONCLUSION: CS showed a high prevalence in the study sample and together with CRF was a mortality independent factor.

Carotid arteries; atherosclerosis; coronary artery disease; coronary artery bypass grafting

ARTIGO ORIGINAL

Estenose carotídea e cirurgia de revascularização miocárdica

Marcelo Pereira da Rosa^I; Vera Lúcia Portal^II

^IMestrado em Ciências da Saúde, Cardiologia - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS

^IIDoutora em Medicina, Cardiologia - IC/FUC , Porto Alegre, RS

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar a prevalência de estenose carotídea (EC) e os possíveis preditores de mortalidade em indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva.

MÉTODOS: Estudo de coorte que incluiu 393 candidatos à CRM. Todos os pacientes realizaram ultrassonografia com Doppler em cores de artérias carótidas antes da CRM e foram seguidos durante a internação quanto à morbidade e mortalidade. A EC foi considerada clinicamente relevante quando > 50%. Um p < 0,05 foi considerado significativo. Regressão logística foi realizada para definir preditores independentes de mortalidade.

RESULTADOS: A prevalência de EC foi de 17,4%. Após regressão logística, EC > 50% (p = 0,001) e insuficiência renal crônica (IRC) (p = 0,03) foram preditores, independentes de mortalidade.

CONCLUSÃO: EC mostrou ter uma prevalência elevada na amostra estudada e, conjuntamente com a IRC, foi preditor, independente de mortalidade.

Unitermos: Artérias carótidas; aterosclerose; doença da artéria coronariana; revascularização miocárdica.

Introdução

A doença significativa da artéria carótida aumenta em quatro vezes o risco perioperatório de acidente vascular cerebral (AVC)¹. A identificação de estenose carotídea (EC) no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pode mudar a conduta cirúrgica e reduzir a morbidade por AVC^2,3 e mortalidade, com riscos e custos aceitáveis^4,5. Até o presente, as informações ainda são insuficientes para declarar que a endarterectomia carotídea, antes ou simultaneamente com CRM, é superior em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) para evitar AVC pós-operatório^6-12.

O ultrassom carotídeo tem sido considerado uma ferramenta de triagem efetiva e amplamente aceita para o exame da doença carotídea, podendo ser realizado de forma rápida e segura¹³.

Tendo em vista a carência de dados sobre o tema, o presente estudo pretende avaliar a prevalência de EC em pacientes que serão submetidos à CRM eletiva, utilizando ultrassom carotídeo com Doppler em cores. Secundariamente, identificar os fatores associados que possam ser preditores de morte, no período pós-operatório, durante a internação hospitalar.

Métodos

Estudo de coorte contemporânea em que 393 pacientes consecutivos, que internaram no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul para serem submetidos à CRM, foram convidados a participar de uma triagem de EC no préoperatório. O desfecho primário foi morte.

Todos os pacientes assinaram o termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. A coleta de dados iniciou em maio de 2007 e terminou em abril de 2008.

Cálculo do tamanho da amostra

Considerando-se um erro beta de 20% e uma frequência esperada de 6,3% de EC, seriam necessários 393 indivíduos para se obter diferença estatística (p < 0,05) com relação aos preditores independentes de mortalidade.

Pacientes

Os critérios específicos para a indicação de cirurgia foram observados¹⁴.

Pacientes que não concordaram em participar do estudo ou aqueles com indicação de cirurgia concomitante (CRM e endarterectomia carotídea) foram excluídos.

Procedimentos do estudo

Todos os pacientes realizaram ultrassonografia com Doppler em cores das artérias carótidas.

Ultrassonografia com Doppler em cores

Os exames foram realizados por três médicos, com especialização em ultrassonografia vascular, cegos para qualquer dado da história clínica ou do exame físico do paciente e que adotaram critérios iguais para o diagnóstico de EC, em aparelho de ultrassom (GE Logiq 500; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI).

A identificação e a quantificação da estenose foram realizadas pelos parâmetros estenose linear e área de estenose.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão (DP) e comparadas por teste t de Student bicaudado. O teste de U de Mann-Whitney bicaudado foi usado para variáveis com distribuição não normal. As variáveis qualitativas foram expressas em números e porcentagem. A mediana foi usada para variáveis com distribuição não normal.

Os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher foram usados para comparar as variáveis categóricas na análise univariada: pacientes sem EC e DAC versus pacientes com coexistente EC e DAC.

A razão de chances (RC) e o seu intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados para cada fator de risco com valor p correspondente, determinando limites de correlação com um erro de 5%.

Com relação às variáveis demográficas, as diferenças basais entre os grupos foram determinadas por análise multivariável para avaliar quais fatores de risco independentes estavam associados a EC e DAC.

As variáveis selecionadas pela análise univariável com p < 0,20 foram submetidas à análise multivariável, usando técnica de regressão logística para determinar preditores, independentes de morte.

Um p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Nos 393 pacientes incluídos no estudo, a média de idade (± DP) dos pacientes foi de 62,4 ± 9,4 (variando de 38 a 85 anos); destes, 65,3% (257) eram homens e 94,1% (370) de etnia branca. As características clínicas e as comorbidades basais da amostra, separadas pela presença de EC, estão listadas na Tabela 1.

Todas as cirurgias foram realizadas com circulação extra-corpórea (CEC) e de forma eletiva. Houve procedimentos concomitantes em 12,7% (50). Complicações transoperatórias estiveram presentes em 2,5% (10) dos casos.

As principais complicações pós-operatórias foram: choque cardiogênico em 0,7% (3), uso de vasopressor por mais de 48 horas em 4,0% (16), ventilação mecânica por mais de 48 horas em 3,5% (14), sepse em 2,2% (9), infecção respiratória em 3,8% (15), infecção urinária em 1,2% (5).

A prevalência de EC > 50% foi de 17,4% (76) no total de pacientes estudados. Destes, 12,0% (47) dos pacientes tinham EC entre 50% e 69% e 7,4% (29), EC > 70%.

Os antecedentes pessoais e familiares estavam assim distribuídos: história familiar de DCV em 81,7% (321), estenose de TCE em 34,4% (135), obesidade em 32,1% (126), DM em 28,4% (112), DAOP em 23,4% (92), DPOC em 12,4% (71) e IRC em 6,9% (27). Embora tenham sido observadas diferenças entre muitas variáveis com relação ao grau de EC, tais não se mostraram estatisticamente significativas, exceção ao achado de exame físico: sopro carotídeo (p < 0,001).

De acordo com o grau de EC: 77,1% (303) dos pacientes apresentaram estenose < 50%, 12,0% (47) estenose entre 50%-69%, 7,1% (28) estenose entre 70%-99% e 0,3% (um) oclusão de ACI. O exame foi normal em 3,6% (14) da amostra. Com relação ao gênero, 67,1% (51) dos pacientes com estenose > 50% eram homens.

O sopro carotídeo foi detectado em 35,5% (27) dos doentes com EC e em 10,4% (33) daqueles com EC inferior a 50%. A razão de chances (RC) para doentes com sopro carotídeo foi 3,8 vezes (IC 95% = 2,32-8,47; p < 0,0001) maior para EC significativa.

Houve 8,1% (32) de mortalidade geral e 17,4% (p = 0,001) dos pacientes tinham EC > 50%.

Na análise univariável, a RC para a ocorrência de desfechos neurológicos e mortalidade com relação ao grau de EC > 50% foi de 4,2 (IC 95% = 1,1-15,3) para agitação psicomotora, 0,3 (IC 95% = 0,07-1,5) para AVC e 3,7 (IC 95% = 1,7-7,9) para morte (Tabela 2).

Não foram identificados preditores para a ocorrência de AVC na análise univariável; para mortalidade, os que seguem: EC > 50% (RC = 3,7; p = 0,001, IC 95% = 1,7-7,9); IRC (RC = 0,3; p = 0,05, IC 95% = 0,1-0,9); obesidade (RC = 2,1; p = 0,11; IC 95% = 0,8-5,3); e sedentarismo (RC = 2,4; p = 0,16; IC 95% = 0,7-8,1).

Após análise multivariável, a EC > 50% (RC = 12,3; p = 0,001; IC 95% = 1,6-7,6) e a IRC (RC = 3,7; p = 0,03; IC 95% = 1,0-9,6) permaneceram como preditores independentes de mortalidade (Tabela 3).

Discussão

A EC apresentou uma prevalência elevada (17,4%) e foi preditor independente de mortalidade, juntamente com IRC, em 393 pacientes com DAC submetidos à CRM eletiva. A prevalência de EC foi alta quando comparada a outros estudos envolvendo pacientes com DAC, em que a taxa foi de 6% a 15%. Esse valor está acima do esperado, possivelmente por tratar-se de população de maior risco, atendida em um centro cardiológico terciário que atende casos de alta complexidade^15-18.

Outro aspecto importante demonstrado foi que, embora a sensibilidade para o diagnóstico de sopro carotídeo tenha sido baixa (34%), pacientes com esse achado apresentaram um risco 3,8 vezes maior de ter EC, reforçando a importância do exame físico. A busca pelo sopro carotídeo é o dado de exame físico mais acessível na prática clínica, embora apresente uma importante limitação: segundo dados do estudo NASCET¹⁹, o sopro carotídeo apresentou sensibilidade de 63% e especificidade de 61%. Os autores concluíram que não devemos hipervalorizá-lo pela baixa especificidade, e que, pela baixa sensibilidade, estará ausente em até um terço dos pacientes com EC > 70%.

Com relação aos fatores de risco para doença carotídea, em pacientes com coronariopatia grave não encontramos diferença estatisticamente significativa quanto a gênero, idade, antecedentes de tabagismo, dislipidemia, HAS, antecedentes familiares de IAM e/ou AVC.

A triagem, por sua vez, também pode ajudar no diagnóstico e seguimento dos casos em que há indicação de tratamento conservador, porque a EC é um marcador de risco per se, sobretudo morte de origem vascular. A presença de EC pode mudar a conduta cirúrgica com riscos e custos aceitáveis, sendo estes semelhantes tanto nas cirurgias concomitantes quanto na revascularização carotídea com CRM subsequente, mesmo em pacientes assintomáticos.

Acreditamos que seja válida a investigação de EC por ultrassom em todos os pacientes candidatos à CRM e em acordo com Fukuda et al. ² Havendo a presença de EC, programar a CRM concomitante ao tratamento da doença carotídea ou posteriormente.

O ultrassom carotídeo foi o exame escolhido em nosso estudo por se tratar de método complementar não invasivo, empregado universalmente na triagem da doença aterosclerótica carotídea. Apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes à angiografia²⁰. Esta última segue sendo o método tradicional e padrão-ouro para avaliação cerebrovascular em pessoas com sintomas, mas devido ao alto custo, risco de AVC e outras complicações²¹, o uso exclusivo de exames não invasivos tem sido defendido.

Comparando pacientes com função renal preservada na cirurgia de carótida, aqueles com IR têm taxas similares de AVC e morte peroperatórias, mas taxas maiores de eventos cardíacos²². A disfunção renal está significativamente associada ao aumento da mortalidade e morbidade seguindo a CRM e necessita cuidadosa consideração quanto ao binômio risco-benefício na indicação cirúrgica²³.

A IRC está associada a risco aumentado de aterosclerose e pior prognóstico, mas a CRM oferece mais benefícios nesses pacientes com DAC grave que somente a terapia medicamentosa. Evidências recentes sugerem que o uso da artéria mamária interna para essa cirurgia é superior, sobretudo naqueles que estão em hemodiálise²⁴ e sem DM²⁵. Além disso, a sobrevida em longo prazo dos pacientes que evoluem satisfatoriamente ao período hospitalar pós-operatório é favorável²⁶.

A busca por reduções na morbimortalidade e nos custos deve incluir a parcela que diz respeito à investigação²⁷. Dessa forma, o esforço pela utilização criteriosa dos métodos diagnósticos e a consequente diminuição dos gastos e das complicações decorrentes contribuiriam para um tratamento mais satisfatório ²⁸.

Conclusão

A prevalência de EC foi elevada em nosso estudo, sugerindo tratar-se de população de alto risco e que pode beneficiar- se do diagnóstico prévio da doença. Também, a EC e a IRC foram preditores independentes de morte no período pós-operatório de pacientes submetidos à CRM eletiva.

Artigo recebido: 01/12/2010

Aceito para publicação: 16/03/2011

Conflito de interesse: Não há.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  01 Dez 2010
• Aceito
  16 Mar 2011