SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.57 issue4Association between different types of physical activities and quality of life in women aged 60 years or overNorovirus: an overview author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.4 São Paulo July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000400022 

ARTIGO DE REVISãO

 

Fatores ambientais e endometriose

 

 

Patrick BellelisI; Sergio PodgaecII; Maurício Simões AbrãoIII

IAssistente da Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP
IIDoutor em Medicina; Médico-assistente do Setor de Endometriose da Disciplina de Ginecologia do HCFMUSP, São Paulo, SP
IIIProfessor Livre-docente; Professor-chefe do Setor de Endometriose da Disciplina de Ginecologia do HCFMUSP, São Paulo, SP

Correspondência para

 

 


RESUMO

A endometriose representa uma afecção ginecológica comum, atingindo de 5%-15% das mulheres no período reprodutivo e até 3%-5% na fase pós-menopausa. Essa doença é definida pelo implante de estroma e/ou epitélio glandular endometrial em localização extrauterina, podendo comprometer diversos locais. Humanos e animais são expostos diariamente a poluentes químicos que têm a capacidade de influenciar negativamente processos fisiológicos e, potencialmente, causar doenças, dentre elas a endometriose. Com esta revisão tivemos por objetivo relacionar a influência dos fatores ambientais e dietéticos na gênese da endometriose. O mecanismo pelo qual a dioxina e seus símiles (TCDD/PCBs) atuam na alteração da fisiologia endometrial permanence incerta e é especulativa devido à dificuldade em se avaliar a exposição na vida intraútero, infância e vida adulta e suas reais consequências, além das limitações de sua reprodução in vitro. Devemos entender melhor o mecanismo de ação desses poluentes amibentais não só na saúde reprodutiva, mas na saúde em geral do indivíduo, para se promover estratégias de prevenção que devem incluir não só a educação populacional, mas o estabelecimento de limites de exposição, técnicas menos poluentes e melhor aproveitamento dos nossos recursos naturais.

Unitermos: Dioxinas; receptores de hidrocarboneto arílico; tetraclorodibenzodioxina; endometriose; dieta; hábitos alimentares.


 

 

Introdução

Endometriose

A endometriose representa uma afecção ginecológica comum, atingindo de 5%-15% das mulheres no período reprodutivo e até 3%-5% na fase pós-menopausa1. Estima-se que o número de mulheres com endometriose seja de sete milhões nos EUA2, sendo, em países industrializados, uma das principais causas de hospitalização ginecológica3.

Essa doença é definida pelo implante de estroma e/ou epitélio glandular endometrial em localização extrauterina4, podendo comprometer diversos locais, entre eles ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região retrocervical, septo retovaginal, reto/sigmoide, íleo terminal, apêndice, bexiga e ureteres2,3,5-7. Algumas pacientes portadoras de endometriose são assintomáticas; no entanto, a maioria apresenta queixas clínicas em diferentes intensidades, sendo as principais dismenorreia, dor pélvica crônica, infertilidade, dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e urinários cíclicos como dor ou sangramento ao evacuar/urinar durante o período menstrual. Dentre outros fatores, a eventual inespecificidade do quadro clínico e a falta de correlação entre sintomas e gravidade da doença podem explicar a demora no diagnóstico da endometriose2,5,8-11.

Alguns aspectos da doença continuam sendo alvo de pesquisa, destacando-se a busca pela etiopatogenia, tendo em vista que ao se entender o motivo do desenvolvimento do foco de endometriose seria possível direcionar esforços para melhorar o diagnóstico e tratamento12,13. Duas correntes principais de hipóteses etiopatogênicas são citadas há quase um século:

• teoria da metaplasia celômica, na qual ocorreria transformação de mesotélio em tecido endometrial14;

• teoria da menstruação retrógrada, que postula o implante de células endometriais provenientes do refluxo do sangue menstrual pelas trompas para a cavidade abdominal15, que ocorreria pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam tais células deste local impróprio16,17.

Koninckx e Martin, em 199218, dividiram essa doença em três afecções distintas: peritoneal, ovariana e de septo retovaginal, sendo esta última chamada de endometriose infiltrativa profunda. No primeiro caso, estariam incluídas as pacientes com implantes peritoneais; no segundo, os famosos cistos ovarianos típicos da doença e, no terceiro caso, a endometriose infiltrativa que acomete as regiões retrocervical e paracervical, além dos tratos gastrointestinal e genitourinário.

Apesar de se conhecer bem os sintomas típicos da endometriose, eles podem ser pouco específicos ou relacionar-se ao local de acometimento dos focos da doença12,13. Pacientes podem apresentar dor pélvica, infertilidade, alterações intestinais e/ou urinárias cíclicas e, mesmo assim, podem não ter endometriose. O diagnóstico não invasivo da endometriose por meio de métodos laboratoriais não tem resultados satisfatórios19-22; porém, apesar de o diagnóstico definitivo depender de métodos cirúrgicos para a obtenção de material e confirmação histológica da doença, os métodos de imagem evoluíram de forma significativa nos últimos anos, trazendo altos níveis de acurácia para os casos de endometriose profunda23-26.

Nos últimos anos, tem-se estudado muito acerca dos fatores imunológicos na patogênese da endometriose e muitas anomalias foram encontradas16,27,28, porém o principal mecanismo avaliado é complementar à teoria da menstruação retrógrada. Por algum motivo, ainda incerto, as células endometriais que adentram a cavidade abdominal não seriam eliminadas, e desse modo permitiria-se que elas se implantassem e desenvolvessem a doença29.

As células que caem na cavidade endometrial deveriam ser identificadas como antígenos e submetidas à resposta imune local. Algumas células, como os macrófagos, funcionam como apresentadoras de antígenos aos linfócitos T através do complexo de histocompatibilidade principal (CHP). O CHP pode ser classe I ou II, sendo que no primeiro caso atrai os linfócitos T citotóxicos e no segundo os lintócitos T helper (auxiliadores). Os citotóxicos secretam substâncias letais que ocasionam a morte da célula-alvo; já os T helper secretam citocinas que podem levar à morte celular30. Alteração em qualquer uma dessas fases pode estar relacionada com a gênese da endometriose29.

Exposição a fatores ambientais

Humanos e animais são expostos diariamente a poluentes químicos que têm a capacidade de influenciar negativamente processos fisiológicos, e potencialmente causar doenças. Muitos desses poluentes ambientais são persistentes, com meias-vidas longas, podendo acumular-se no meio ambiente e mesmo nos organismos vivos, influenciando, dessa forma, negativamente o processo gestacional, a infância e o indivíduo adulto. Uma análise recente do Environmental Working Group revelou a presença de 287 agentes químicos diferentes no cordão umbilical humano, e um resultado importante: apesar de nem todas as crianças terem sido expostas a todos os poluentes detectados, nenhuma criança foi exposta a algum poluente31. é difícil determinar o efeito específico ou combinado desses numerosos agentes no desenvolvimento de processos ou doenças em órgãos específicos, mas sabe-se que inúmeros agentes estão relacionados com o desenvolvimento de neoplasias, doenças imunológicas, alteração no desenvolvimento neuropsicomotor e na função do sistema reprodutivo31.

Dentre os inúmeros agentes químicos identificados no cordão umbilical humano, o 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p- dioxina (TCDD) tem sido amplamente estudado porque é considerado o poluente ambiental mais tóxico já produzido pelo homem32. Entretanto, certos bifenilos policlorados (PCBs) apresentam toxicidade biológica similar ao TCDD e, portanto, também podem agir comprometendo a função reprodutiva.

Os PCBs são agentes de desregulação endócrina amplamente utilizados como fluidos dielétricos em transformadores, capacitores e refrigerantes a partir de 1930. Embora a produção de PCB tenha sido proibida nos Estados Unidos em 1976, eles persistem no ar, na água e no solo e têm-se acumulado no tecido gorduroso de peixes, aves e mamíferos em todo o mundo. Como resultado, a exposição humana aos PCBs ocorre principalmente através do consumo de produtos de origem animal e laticínios33.

O papel da exposição humana aos PCBs no desenvolvimento de doenças relacionadas com hormônios tem sido abordado em diversos estudos epidemiológicos desde o início de 1990. A maioria dos estudos de endometriose concentrou-se na forma de dioxina (PCBs coplanares que induzem efeitos biológicos através da ligação ao receptor de hidrocarboneto aromático), porém não foi encontrada nenhuma associação33.

Enquanto o TCDD foi introduzido em nosso meio- ambiente de maneira involuntária como um produto resultante de processos industriais e de incineração, os PCBs foram aplicados amplamente e foram produzidos de forma indiscriminada até terem sido proibidos no mundo inteiro na década de 1980. Esses organoclorados são extremamente resistentes à degradação, e devido à sua natureza lipofílica, se acumulam e se magnificam na cadeia alimentar33,34.

Nesta revisão tentaremos explanar sobre a complexidade e os desafios de determinar o impacto potencial da exposição a estes agentes, com foco na endometriose.

 

Métodos da revisão

Foi realizada ampla revisão no MEDLINE (1966-2010) e PubMed (1966-2010), utilizando os seguintes termos de busca:

1. Endometriosis

2. Dioxin

3. Environmental toxins

4. Environmental factors

5. Dietary factors

Os resumos de todos os artigos selecionados foram lidos e os manuscritos foram todos inteiramente revisados. As referências bibliográficas de todos os artigos foram então revistas em busca de informações adicionais. A seleção dos artigos e sua revisão foi realizada independentemente por dois revisores (PB e SP) para melhor qualidade. 

Foram encontrados 305 artigos e, destes, selecionamos os publicados nos últimos 10 anos, chegando a um número de 213 artigos. Destes, procuramos selecionar aqueles que tinham amostra relevante com revisão adequada, metanálises e estudos controlados, chegando a um total de 44 artigos. Os artigos selecionados foram: sete revisões sistemáticas (Grau de recomendação A - nível de evidência 1A), 26 estudos prospectivos e controlados (Grau de recomendação A - nível de evidência 1B), uma coorte retrospectiva (Grau de recomendação B - nível de evidência 2B), um relato de caso (Grau de recomendação C - nível de evidência 4), dois estudos ecológicos (grau de recomendação B - nível de evidência 2C) e sete revisões simples (Grau de recomendação B - nível de evidência 3A). A seguir, após a revisão das referências bibliográficas dos artigos, selecionamos mais seis artigos que não eram dos últimos 10 anos, mas que eram relevantes para nossa revisão por se tratar de artigos pioneiros.

PCBs e endometriose

Apesar de a etiologia precisa da endometriose permanecer incerta, o mecanismo de menstruação retrógrada15 parece ser a hipótese mais plausível. No entanto, como a menstruação retrógrada é evento comum nas mulheres sem endometriose, algum outro mecanismo, seja ele imunológico ou tóxico, deve atuar para permitir que as células endometriais se implantem na cavidade. Devido à reconhecida habilidade dos PCBs de alterarem a função endometrial, tanto em animais quanto em humanos, não é surpresa que se tentasse relacionar a atuação desses poluentes na etiopatogenia dessa doença. Entretanto, como a contaminação pode estar, inclusive, em nossos alimentos, mesmo em um estudo controlado pode ser difícil de se excluir completamente outras fontes de exposição pela comida ou pela água.

Apesar de ter sido primeiramente descrito há quase 20 anos35, os estudos que tentam provar esta hipótese sobre o efeito do TCDD ou dos PCBs na gênese dessa doença são conflitantes. Sabe-se que o jejum prévio à coleta para a dosagem dos PCBs séricos pode falsear seu resultado, e que a lactação é a principal via de excreção dos PCBs. No entanto, são poucos os estudos que fazem uma coleta rigorosa, com correção dos lipídes séricos, e levam em consideração a amamentação em suas análises36,37. Além disso, as diferentes análises estatísticas e as diferentes regiões (urbana/rural) estudadas podem ter contribuído para as discrepâncias nos resultados.

Ainda assim, listaremos os principais efeitos atribuídos aos PCBs/TCDD como possíveis contribuintes para a instalação da endometriose.

Ação endometrial

Os PCBs/TCDD podem ligar-se a receptores (AhR), formando complexos heterodiméricos que se ligam a elementos de resposta xenobiótica e alteram a expressão de genes que são influenciados por tais elementos. O receptor AhR é um fator de transcrição ligante ativado, comumente referido como um receptor nuclear órfão, desde que o ligante endógeno não seja conhecido. Na forma não ligado, o AhR está presente no citosol como um complexo multiproteico associado a proteínas chaperone. Sabe-se ainda que esses receptores (AhR) são abundantes no endométrio e em células do sistema imune38. Em modelo de cultura endometrial39 foi observado que a exposição de tecido endometrial ao TCDD, mesmo que efêmera, promovia um aumento na secreção de matriz metaloproteinase (MMPs) ainda que na presença de progesterona, que normalmente suprimiria a expressão dessas enzimas.

Devido ao potente efeito anti-inflamatório da progesterona, a redução na sensibilidade a este esteroide poderia contribuir com a natureza autoimune da endometriose, assim como com alterações locais e sistêmicas mais específicas. Entretanto, somente recentemente essa perda da sensibilidade endometrial à progesterona foi reconhecida como um potencial fator causal da endometriose. Durante o ciclo menstrual, conforme os níveis de progesterona caem na fase secretória, percebemos um aumento de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias e de MMPs, preparando-se para o intenso processo inflamatório da menstruação39,40.

Além disso, esses complexos PCBs/TCDD + AhR podem ativar genes pró-inflamatórios de citocinas e quimiocinas como IL-1, IL-8, TNF-α e RANTES, potencialmente propiciando um padrão crônico de sinalização pró-inflamatória que ocasionaria em uma interrupção da função endometrial normal. Sabe-se ainda que a combinação do TCDD ao 17b-estradiol pode potencializar ainda mais esse efeito pró-inflamatório, aumentando a presença de RANTES e MIP-1α (proteína macrofágica 1-alfa), o que acarretaria na capacidade de invasão das células estromais endometriais e na expressão de MMP-2 e MMP-9 nelas41.

Fatores dietéticos

Sabe-se que algumas doenças são influenciadas pela dieta (resistência insulínica, hipertensão, colecistopatia, doença celíaca etc.)42. Sabe-se, ainda, que a maioria das recomendações realizadas pelas associações e sociedades relacionadas à endometriose é feita com base em relatos de casos e experiências pessoais.

Existem diversas teorias plausíveis relacionando a dieta com a endometriose e a dismenorreia. A liberação de prostaglandinas parece ser um fator patogênico tanto da endometriose quanto da dismenorreia. Os ácidos graxos da dieta são precursores das prostaglandinas. PGE2 e PGF2 são metabólitos de ácidos graxos n6 e são pró-inflamatórios, podendo aumentar a contração uterina e os sintomas dolorosos. Entretanto, PGE3 e PGE3a são derivados de ácidos graxos n3 e são menos potentes na sua função inflamatória, podendo, dessa forma, diminuir os sintomas álgicos. Os ácidos graxos n3 são encontrados principalmente em óleos marinhos, enquanto os n6 em óleos vegetais43.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente. Uma relação entre a dieta e outras doenças entrogênio-dependentes também já foi mostrada44,45. A ingesta de fibras pode aumentar a excreção de estrogênio46,47 e poderia, dessa forma, desempenhar um papel inverso no risco de endometriose, assim como a redução na ingesta de gorduras também poderia diminuir os níveis séricos de estrogênio. Dietas vegetarianas poderiam, supostamente, aumentar os níveis séricos de ligantes e proteínas carreadoras de hormônios sexuais, diminuindo, assim, a concentração disponível de estrogênio48.

Em uma revisão da Cochrane, Yap et al., 200449, puderam verificar que o consumo de vitaminas do complexo B, magnésio e a suplementação de ômega 3 podem exercer um papel anti-inflamatório em pacientes com endometriose. Foi proposto que ácidos graxos ômega 3 e 6 podem melhorar os sintomas álgicos relacionados com a endometriose, modulando a biossíntese e a atividade bioquímica de prostaglandinas relacionadas à dor pélvica. Da mesma forma, magnésio e vitaminas B estão relacionados à produção de prostaglandinas anti-inflamatórias e ao relaxamento miometrial. Além disso, uma dieta baseada em vegetais, vitaminas, ômega 3 e magnésio acaba diminuindo a ingesta de proteínas animais e, portanto, diminuindo o excesso de gordura corporal e a produção periférica de estrogênio50.

Entretanto, até o momento existem evidências insuficientes provenientes de estudos controlados para que se possa tirar conclusões adequadas quanto à utilização de dietas como fatores preventivos ou mesmo adjuvantes no tratamento da endometriose.

 

Conclusão

O mecanismo pelo qual a dioxina e seus símiles (TCDD/ PCBs) atuam na alteração da fisiologia endometrial permanence incerto e é especulativo devido à dificuldade em se avaliar a exposição na vida intraútero, infância e vida adulta e suas reais consequências, além das limitações de sua reprodução in vitro. No intuito de melhor observar e determinar o possível papel de qualquer poluente ambiental, alguns grupos têm realizado técnicas in vitro e in vivo, que objetivam verificar os mecanismos celulares de instalação da doença.

Estudos avaliando tempo e grau de exposição, faixa etária e exposição a fatores concomitantes devem ser realizados para se determinar como poderiam contribuir na gênese da endometriose.

Por fim, devemos entender melhor o mecanismo de ação desses poluentes ambientais não só na saúde reprodutiva, mas na saúde em geral do indivíduo, para se promover estratégias de prevenção que devem incluir não só a educação populacional, como o estabelecimento de limites de exposição, técnicas menos poluentes e melhor aproveitamento dos nossos recursos naturais.

 

Referências

1. Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynencol 2004;18(2):177-200.         [ Links ]

2. VinatierD, Orazi G, Cosson M, Dofour P. Theories of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96(1):21-34.         [ Links ]

3. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG.  Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod 2007;22(1):266-71.         [ Links ]

4. Gao X, Yeh YC, Outley J, Simon J, Botteman M, Spalding J. Health-related quality of life burden of women with endometriosis: a literature review. Curr Med Res Opin 2006;22(9):1787-97.         [ Links ]

5. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from the onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003;18(4):756-9.         [ Links ]

6. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA Jr, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LFet al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril 2006;86(3):543-7.         [ Links ]

7. Podgaec S, Gonçalves MO, Klajner S, Abrão MS. Epigastric pain relating to menses can be a symptom of bowel endometriosis. São Paulo Med J 2008;126(4):242-4.         [ Links ]

8. Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, Jonsson H, Manolescu A, Kong A et al. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis. Hum Reprod 2002;7(3):555-9.         [ Links ]

9. Hemmings R, Rivard M, Olive DL, Poliquin-Fleury J, Gagné D, Hugo P et al. Evaluation of risk factors associated with endometriosis. Fertil Steril 2004;81(6):1513-21.         [ Links ]

10. Kashima K, Ishimaru T, Okamura H, Suginami H, Ikuma K, Muramaki T et al. Familial risk among Japanese patients with endometriosis. Int J Gynecol Obstet 2004;84(1):61-4.         [ Links ]

11. Heilier JF, Donnez J, Nackers F, Rousseau R, Verougstraete V, Rosenkranz K et al. Environmental and host-associated risk factors in endometriosis and deep endometriotic nodules: a matched case-control study. Environ Res 2007;103(1):121-9.         [ Links ]

12. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(1):50-4.         [ Links ]

13. Podgaec S, Abrao MS. Endometriose. In: Fonseca AM, Bagnoli VR, Halbe HW, Pinotti JA, editores. Ginecologia endócrina. São Paulo: Atheneu; 2004. p.87-91.         [ Links ]

14. Meyer R. Uber den staude der frage der adenomyosites adenomyoma in allgemeinen und adenomyonetitis sarcomatosa. Zentralbl Gynakol 1919;36:745-59.         [ Links ]

15. Sampson JA. Perforating hemorrhagic cysts of the ovary, their importance and especially their relation to pelvic adenomas of endometrial type. Arch Surg 1921;3(1):245-7.         [ Links ]

16. Podgaec S, Abrão MS, Dias Jr JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Baracat EC. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum Reprod 2007;22(5):1373-9.         [ Links ]

17. Podgaec S, Abrão MS, Aldrighi JM. Aspectos hormonais da endometriose. In: Aldrighi JM, editor. Endocrinologia ginecológica: aspectos contemporâneos. São Paulo: Atheneu; 2005. p.221-8.         [ Links ]

18. Koninckx P, Martin D. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomiosis externa. Fertil Steril 1992;58(5):924-8.         [ Links ]

19. Abrão MS, Podgaec S, Filho BM, Ramos LO, Pinotti JA, Oliveira RM. The use os biochemical markes in the diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod 1997;12(10): 2523-7.         [ Links ]

20. Podgaec S. Avaliação do CA 15-3, CA 19-9, CEA, alfa-feto proteína e beta-2 microglobulina em pacientes portadoras de endometriose [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2000.         [ Links ]

21. Bedaiwy MA, Falcone T, Sharma RK, Goldberg JM, Attaran M, Nelson DR et al. Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers. Hum Reprod 2002;17(2):426-31.         [ Links ]

22. Khan KN, Masuzaki H, Fujishita A, Kitajima M, Hiraki K, Miura S et al. Peritoneal fluid and serum levels of hepatocyte growth factor may predict the activity of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(4):458-66.         [ Links ]

23. Abrão MS, Gonçalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod 2007;22(12):3092-7.         [ Links ]

24. Goncalves MO, Podgaec S, Dias JA Jr, Gonzalez M, Abrão MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Hum Reprod 2010;25(3):665.         [ Links ]

25. Bazot M, Darai E. Evaluation of pelvic endometriosis: the role of MRI. J Radiol 2008;89(11 Pt 1):1695-6.         [ Links ]

26. Chamié LP, Blasbalg R, Gonçalves MO, Carvalho FM, Abrão MS, Oliveira IS. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative assessment of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2009;106(3):198-201.         [ Links ]

27. Berkkanoglu M, Arici A. Immunology of endometriosis. Am J Reprod Immunol 2003;50(1):48-59.         [ Links ]

28. Fairbanks F, Abrão MS, Podgaec S, Dias JA Jr, Oliveira RM, Rizzo LV. Interleukin-12 but not interleukin-18 is associated with sever endometriosis. Fertil Steril 2009;91(2):320-4.         [ Links ]

29. Harada T, Iwaba T, Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis. Fertil Steril 2001;76(1):1-10.         [ Links ]

30. Environmental Working Group. Body burden-the pollution in newborns: a benchmark investigation of industrial chemicals, pollutants and pesticides in umbilical cord blood. 2005. Disponível em: http://www.ewg.org/reports/bodyburden2/execsumm.php.         [ Links ]

31. Carpenter DO. Polychlorinated biphenyls (PCBs): routes of exposure and effects on human health. Rev Environ Health. 2006;21(1):1-23.         [ Links ]

32. Jacobson-Dickman E, Lee MM. The influence of endocrine disruptors on pubertal timing. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009;16(1):25-30.         [ Links ]

33. Trabert B, De Roos AJ, Schwartz SM, Peters U, Scholes D, Barr DB, Holt VL. Non-dioxin-like polychlorinated biphenyls and risk of endometriosis. Environ Health Perspect 2010;118(9):1280-5.         [ Links ]

34. Birnbaum LS. Endocrine effects of prenatal exposure to PCBs, dioxins, and other xenobiotics: implications for policy and future research. Environ Health Perspect 1994;102(8):676-9.         [ Links ]

35. Rier S, Foster WG. Environmental dioxins and endometriosis. Semin Reprod Med 2003;21(2):145-54        [ Links ]

36. Guo SW, Simsa P, Kyama CM, Mihályi A, Fülöp V, Othman EE et al. Reassessing the evidence for the link between dioxin and endometriosis: from molecular biology to clinical epidemiology. Mol Hum Reprod 2009;15(10):609-24.         [ Links ]

37. Bruner-Tran KL and Osteen KG. Dioxin-like PCBs and Endometriosis. Syst Biol Reprod Med 2010;56(2):132-46.         [ Links ]

38. Lang DS, Becker S, Devlin RB, Koren HS. Cell-specific differences in the susceptibility of potential cellular targets of human origin derived from blood and lung following treatment with 2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD). Cell Biol Toxicol 1998;14(1):23-38.         [ Links ]

39. Bruner-Tran KL, Rier SE, Eisenberg E, Osteen KG. The potential role of environmental toxins in the pathophysiology of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 1999;48(Suppl 1):45-56.         [ Links ]

40. Bruner-Tran KL, Ding T, Osteen KG. Dioxin and endometrial progesterone resistance. Semin Reprod Med 2010;28(1):59-68.         [ Links ]

41. Yu J, Wang Y, Zhou WH, Wang L, He YY, Li DJ. Combination of estrogen and dioxin is involved in the pathogenesis of endometriosis by promoting chemokine secretion and invasion of endometrial stromal cells. Hum Reprod 2008; 3(7):1614-26.         [ Links ]

42. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10(4):199-202.         [ Links ]

43. Fjerbæk A, Knudsen UB. Endometriosis, dysmenorrhea and diet-What is the evidence? Eur J Obstet Gynecol Reprod J 2007;132(2):140-7.         [ Links ]

44. Tsubura A, Uehara N, Kiyozuka Y, Shikata N. Dietary factors modifying breast cancer risk and relation to time of intake. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2005;10(1):87-100.         [ Links ]

45. Littman AJ, Beresford SA, White E. The association of dietary fat and plant foods with endometrial cancer (United States). Cancer Causes Control 2001;12(8):691-702.         [ Links ]

46. Rose DP, Lubin M, Connolly JM. Effects of diet supplementation with wheat bran on serum estrogen levels in the follicular and luteal phases of the menstrual cycle. Nutrition 1997;13(6):535-9.         [ Links ]

47. Kaneda N, Nagata C, Kabuto M, Shimizu H. Fat and fiber intakes in relation to serum estrogen concentration in premenopausal japanese women. Nutr Cancer 1997;27(3):279-83.         [ Links ]

48. Armstrong BK, Brown JB, Clarke HT, Crooke DK, Hähnel R, Masarei JR et al. Diet and reproductive hormones: a study of vegetar- ian and nonvegetarian postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 1981;67(4):761-7.         [ Links ]

49. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery (review). Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD003678.         [ Links ]

50. Sesti F, Pietropolli A, Capozzolo T, Broccoli P, Pierrangeli S, Bollea MR et al. Hormonal suppression treatment or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertil Steril. 2007;88(6):1541-7.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Patrick Bellelis
R. Dr. Homem de Mello, 1020, Perdizes
São Paulo - SP, CEP: 05011-000
pbellelis@gmail.com

Artigo recebido: 30/11/2010
Aceito para publicação: 01/05/2011
Conflito de interesses: Não há.

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP