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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2011

https://doi.org/10.1590/S0104-42302011000500022 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Aspectos nutricionais na lesão renal aguda

 

 

Marina Nogueira BerbelI; Milene Peron Rodrigues PintoI; Daniela PonceII; André Luís BalbiIII

IMestrado em Fisiopatologia em Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP); Nutricionistas do Grupo de Lesão Renal Aguda, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP
IIDoutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica, FMB-UNESP; Professora Assistente Doutora, Disciplina de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, FMB-UNESP; Nefrologista, Grupo de Lesão Renal Aguda, Hospital das Clínicas, FMB-UNESP, Botucatu,
IIIDoutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica, FMB-UNESP; Professor Assistente Doutor, Disciplina de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, FMB-UNESP; Responsável pelo Grupo de Lesão Renal Aguda, Hospital das Clínicas, FMB UNESP, Botucatu, SP

Correspondência para

 

 


RESUMO

A avaliação nutricional é ferramenta indispensável para a monitoração e acompanhamento clínico do paciente com lesão renal aguda (LRA). A perda aguda da função renal interfere no metabolismo de todos os macronutrientes, propiciando situações pró-inflamatórias, pró-oxidativas e de hipercatabolismo. As principais alterações nutricionais no paciente com LRA são hipercatabolismo, hiperglicemia e hipertrigliceridemia, que, somadas às contribuições da doença de base, complicações e necessidade de terapia renal substitutiva, podem interferir na depleção nutricional do paciente. A desnutrição em pacientes com LRA está associada a maior incidência de complicações, maior tempo de internação e maior mortalidade. Entretanto, existem poucos estudos na literatura avaliando o estado nutricional de pacientes com LRA. Parâmetros antropométricos como índice de massa corporal, circunferência do braço e pregas cutâneas são de difícil interpretação, devido à alteração no estado de hidratação desses pacientes. Os parâmetros bioquímicos geralmente utilizados na rotina clínica também sofrem influência de fatores não nutricionais, como prejuízo da função hepática e estado inflamatório. Embora não existam dados prospectivos sobre o comportamento dos marcadores nutricionais, alguns autores conseguiram demonstrar associações de alguns parâmetros com desfecho clínico. A utilização de marcadores como albumina, colesterol, pré-albumina, IGF-1, aplicação da avaliação subjetiva global e cálculo do balanço nitrogenado parecem ser úteis como parâmetros de triagem para pior prognóstico e maior mortalidade em pacientes com LRA. Em pacientes com LRA em terapia renal substitutiva, uma oferta calórica em torno de 25 a 30 kcal/kg e oferta mínima de 1,5 g/kg/dia de proteínas é recomendada a fim de minimizar o catabolismo proteico e prevenir complicações metabólicas.

Unitermos: Avaliação nutricional; lesão renal aguda; marcadores biológicos; antropometria; necessidades nutricionais.

 

 

Introdução

A avaliação nutricional é ferramenta indispensável para a monitoração e acompanhamento clínico do paciente com lesão renal aguda (LRA). Essa síndrome é complexa e ocorre em uma variedade de situações, com manifestações clínicas que podem variar entre mínimas elevações na creatinina sérica até insuficiência renal com necessidade de diálise1. Sua incidência varia de acordo com as condições clínicas dos pacientes, sendo maior em Unidades de Terapia Intensiva (20% a 40%)2, onde apresenta taxa de mortalidade elevada, em torno de 60%3. Recentemente o termo insuficiência renal aguda foi substituído por lesão renal aguda, expressando a ampliação de seu conceito e possibilitando seu diagnóstico precoce1.

A LRA não afeta apenas o metabolismo hídrico, eletrolítico e ácido-básico, mas interfere também no metabolismo de todos os macronutrientes, propiciando situações pró- inflamatórias, pró-oxidativas e de hipercatabolismo. Além das consequências relacionadas à própria LRA, somam-se as contribuições da doença de base e suas complicações, que podem interferir na depleção nutricional do paciente4.

Dentre as alterações metabólicas mais frequentes na LRA, estão o hipercatabolismo, hiperglicemia e hipertrigliceridemia4.

Fatores como resistência insulínica, circulação de mediadores inflamatórios, acidose, aumento da secreção de hormônios catabólicos e inadequada oferta de substratos nutricionais estão entre as principais causas de hipercatabolismo nesses pacientes, contribuindo para a perda acentuada de massa magra através da ativação de catabolismo proteico muscular, neoglicogênese e alteração do metabolismo de aminoácidos vigentes nessas situações4.

O tratamento dialítico, necessário em muitos pacientes com LRA, também interfere de modo deletério no estado nutricional, por conduzir diretamente à perda de nutrientes pelo dialisato e interferir na homeostase proteica, conforme evidenciado por Ikizler et al. em estudo com pacientes em hemodiálise crônica. Nesse trabalho, o procedimento dialítico foi responsável por um aumento de 133% na degradação de proteína muscular e por sustentada degradação de proteína corporal total mesmo após o término da sessão5.

Devido às diversas condições que podem contribuir de modo importante na redução da ingestão alimentar e depleção nutricional dos pacientes com LRA, foi proposta pela ISRNM Expert Panel (International Society of Renal Nutrition and Metabolism) uma terminologia mais abrangente e adequada. Sabe-se que a depleção de tecido muscular e adiposo que caracteriza a desnutrição é consequente da baixa ou inadequada ingestão de nutrientes. Entretanto, muitas condições inerentes à doença renal também podem contribuir de modo importante a essa depleção, mesmo em vigência de uma ingestão adequada. Diante disso, considerando as diversas influências relacionadas à doença renal no prejuízo nutricional, a utilização do termo "protein- energy wasting" (PEW) foi considerada mais apropriada para a caracterização dessa situação6, traduzida e utilizada na rotina clínica como depleção energético-proteica. Esse termo representa, da melhor forma, as consequências metabólicas negativas da perda aguda da função renal no estado nutricional.

Dessa forma, o PEW é consequência das situações de desnutrição (baixa ingestão de nutrientes), ação das toxinas urêmicas, inflamação e hipercatabolismo. Dentre as causas para esses fatores encontram-se diversos relacionados à doença renal, tais como o tratamento dialítico (membrana dialítica), a perda de nutrientes por esse procedimento, os distúrbios endócrinos, a presença de comorbidades (diabetes, doença cardiovascular, infecção, idade avançada), a anorexia, a acidose, o aumento da produção de citocinas inflamatórias, o estresse oxidativo, a hipervolemia, a redução da ingestão de nutrientes e as prescrições de dietas restritivas6.

Como consequência de todos os fatores desencadeantes dessa síndrome, podem-se encontrar níveis reduzidos de albumina, pré-albumina e lípides, redução de peso, IMC e gordura corporal, levando a maiores taxas de hospitalização e mortalidade6.

Os dados apresentados nesta revisão são provenientes de análise na base de dados do PubMed nos últimos vinte anos, através de pesquisa com unitermos relacionados a lesão renal aguda e avaliação do estado nutricional.

 

Avaliação nutricional

A desnutrição em pacientes com LRA está associada a maior incidência de complicações, maior tempo de internação e maior mortalidade7. Entretanto, a obtenção de um diagnóstico nutricional fidedigno é de grande dificuldade, considerando principalmente a influência de fatores não nutricionais, como inflamação e alteração no estado de hidratação na interpretação dos marcadores disponíveis.

A Tabela 1 resume os principais marcadores nutricionais que podem ser aplicados em pacientes com LRA, bem como suas limitações.

 

Parâmetros bioquímicos

A avaliação laboratorial, composta principalmente pelas proteínas viscerais (albumina, transferrina e pré-albumina), é ferramenta utilizada em diversas patologias para monitoração da resposta metabólica ao suporte nutricional. Fatores como redução da ingestão alimentar, prejuízo da função hepática e estado inflamatório podem resultar em redução dos níveis circulantes dessas proteínas9.

A albumina, marcador clássico de desnutrição, pode perder sua acurácia em pacientes com LRA, porque nem sempre a redução de seus níveis será consequente ao limitado suprimento de substrato energético e proteico10. A presença de inflamação, com priorização na produção das proteínas de fase aguda, pode estar presente de forma intensa nesses pacientes, tornando a albumina pouco útil como marcador nutricional9. Entretanto, sua utilização como preditor de mortalidade tem sido descrita em pacientes com LRA. Chertow et al.11 observaram hipoalbuminemia como preditor de mortalidade em pacientes com necrose tubular aguda. Neste estudo, cada aumento de 1 g/dL nos níveis de albumina sérica reduziu em 44% o risco de mortalidade ou diálise. Mais recentemente, Obialo et al.12, em estudo retrospectivo com 100 pacientes com LRA, evidenciaram que, na ausência de insuficiência múltipla de órgãos, os pacientes com níveis de albumina inferiores a 3,5 g/dL apresentaram risco relativo de óbito de 3,6, independente da presença de sepse. A utilização desse marcador em pacientes críticos com LRA pode ser mais útil como preditor de mortalidade do que marcador do estado nutricional. A ISRNM preconiza que valores inferiores a 3,8 g/dL de albumina podem ser utilizados como parâmetro de diagnóstico do WEP na LRA e na doença renal crônica6.

Baixos níveis de colesterol também têm sido descritos como preditores de complicações e mortalidade. Níveis extremamente baixos de colesterol total e LDL foram descritos em pacientes críticos, ocorrendo por diversos fatores de lesão, tais como traumas, sepse, hemodiluição por sangramento e disfunção hepática13. Em pacientes com LRA, estudos têm mostrado que os níveis de colesterol apresentam associação significante com sobrevida. Obialo et al.12 identificaram uma redução em torno de 50% na sobrevida de pacientes com LRA que apresentaram colesterol inferior a 150 mg/dL na admissão. Mais recentemente, Guimarães et al.14, estudando 56 pacientes com LRA em UTI, mostraram que níveis inferiores a 96 mg/dL de colesterol reduziram, de modo significante e independente, a taxa de sobrevida desses pacientes. O Expert Panel da ISRNM propõe valores inferiores a 100 mg/dL de colesterol sérico dentre os critérios de avaliação bioquímica para diagnóstico clínico do WEP na LRA6.

A prealbumina (transtirretina), também utilizada como marcador nutricional, apresenta meia-vida plasmática em torno de dois dias, inferior à albumina. Apesar de sua interpretação também ser dificultada pela presença de infecção, inflamação e traumas, alguns autores demonstraram dados interessantes na aplicação desse marcador enquanto preditor de sobrevida e marcador de suporte nutricional. Em estudo longitudinal avaliando 161 pacientes com LRA, Valdivieso et al.15 mostraram que níveis menores que 11 mg/dL de pré-albumina foram associados a maior mortalidade em pacientes com mesmo índice prognóstico, classificação e tratamento da LRA. Além disso, cada acréscimo de 5 mg/dL esteve associado à redução de 29% na mortalidade hospitalar desses pacientes. Enquanto marcador de suporte nutricional, estudo prospectivo, randomizado e controlado com 120 pacientes críticos em UTI mostrou que, apesar de não haver redução no tempo de internação e na mortalidade, aqueles que receberam maior oferta calórica (25 kcal/kg x 11 kcal/kg) apresentaram aumento significativo de 40 mg/L nos níveis de pré-albumina ao final de sete dias de acompanhamento16. Entretanto, não foram encontrados dados quanto à sua utilização como marcador de suporte nutricional em pacientes com LRA.

O IGF-1 (insulin-like growth factor) é um peptídeo análogo à insulina, cuja síntese é influenciada por fatores hormonais e nutricionais. Sua redução está associada a menor sobrevida em pacientes com LRA, conforme mostrado por Guimarães et al14. Ao avaliarem 56 pacientes críticos com LRA, os autores evidenciaram que valores de IGF-1 inferiores a 50,6 ng/mL foram associados de modo significante a menor sobrevida, independente da presença de sepse. Pacientes com menores níveis apresentaram redução de até 80% na sobrevida ao final de 28 dias de acompanhamento. A boa correlação desse parâmetro com estado nutricional, estabilidade sérica e meia-vida curta permite sua utilização como marcador precoce e sensível para mortalidade em pacientes críticos com LRA14.

 

Hipercatabolismo

A principal característica nutricional de pacientes com LRA é o hipercatabolismo acentuado. Situações já citadas, como resistência insulínica, aumento da circulação de hormônios catabólicos e reação de fase aguda, estão entre os principais responsáveis por essa alteração4.

É possível estimar a extensão do catabolismo desses pacientes através de fórmula específica para pacientes com doença renal aguda. O cálculo do aparecimento de nitrogênio ureico (ANU), proposto por Wilfred Druml, é um método que permite a quantificação do estresse catabólico de pacientes com LRA através da soma da excreção de nitrogênio ureico urinário e variações de nitrogênio ureico corporal. O autor também faz associações dessa extensão com o quadro clínico do paciente, taxa de mortalidade e necessidade de diálise. Dessa forma, aqueles com menor catabolismo (perdas de nitrogênio excedendo até 5 g a ingestão de nitrogênio dietético) apresentam geralmente a nefrotoxicidade como etiologia da LRA, baixa taxa de mortalidade (20%) e rara necessidade de diálise. Cirurgia e infecção estão entre as causas da LRA em pacientes com catabolismo moderado (perdas nitrogenadas excedendo 5 a 10 g/dia), apresentando taxas de mortalidade maiores (em torno de 60%) e tratamento dialítico quando necessário. Finalmente, os pacientes gravemente hipercatabólicos são aqueles com presença de sepse ou lesões graves, alta taxa de mortalidade (80%) e frequente necessidade de diálise4.

Nos indivíduos em diálise, devem ser acrescidas as perdas no dialisato dentre as perdas nitrogenadas totais, para que seja fornecido o valor final para classificação do catabolismo6.

Pelo cálculo da diferença entre ingestão de nitrogênio dietético e perdas nitrogenadas totais (ANU) é obtido o balanço nitrogenado (BN), cujo objetivo principal é avaliar o suporte nutricional ofertado. Para pacientes estáveis procura-se atingir um balanço nitrogenado positivo entre 4 e 6 g/dia. Infelizmente, pacientes criticamente enfermos dificilmente serão capazes de apresentar balanço positivo, principalmente enquanto a situação de estresse não for resolvida. Além disso, mesmo ofertas maiores de proteínas dietéticas podem ser insuficientes para obtenção de um balanço nitrogenado neutro ou positivo em vigência de situações de catabolismo acentuado, como politraumas e sepse17. Diante disso, o objetivo principal torna-se o fornecimento de dieta adequada para obtenção de BN menos negativo possível, a fim de reduzir o catabolismo proteico desses pacientes.

Na literatura, foi descrita associação deste parâmetro com prognóstico clínico em pacientes com LRA em diálise. Scheinkestel et al. constataram que o balanço nitrogenado esteve diretamente associado a resultado hospitalar e em UTI. Além disso, cada aumento de 1 g/dia no BN acarretou em um aumento de 21% na probabilidade de sobrevida desses pacientes18.

 

Antropometria

A antropometria é um dos métodos de avaliação nutricional mais utilizados por ser de fácil aplicação e baixo custo. Embora medidas como circunferências do braço e dobras cutâneas sejam utilizadas como representativas dos compartimentos corporais de tecido adiposo e muscular10 em diversos tipos de pacientes, seu uso em pacientes críticos é muito limitado, pois parece refletir o rearranjo da água corporal total de modo mais acentuado do que modificações na composição corporal19.

Entretanto, em indivíduos com LRA, Fiaccadori et al.7 conseguiram demonstrar que pacientes com desnutrição grave prévia, conforme diagnóstico pela Avaliação Subjetiva Global (ASG), também apresentaram marcadores antropométricos como prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço abaixo da normalidade para a população estudada, cursando com maior taxa de mortalidade.

Entretanto, a dificuldade na padronização dessas medidas em pacientes críticos e a interferência de fatores relacionados à alteração no estado de hidratação tornam a utilização desses dados pouco fidedignos como instrumentos de acompanhamento nutricional.

 

Índice de massa corporal (IMC)

O aumento da massa corporal está classicamente descrito como um dos principais fatores de risco para aumento de mortalidade e pior prognóstico na população geral. Entretanto, entre os pacientes com LRA, a presença da epidemiologia reversa, também observada em outras patologias, como doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva, também parece estar evidente. Nesses pacientes, maiores valores de IMC parecem conferir efeitos mais vantajosos na sobrevida e prognóstico clínico20.

Estudo prospectivo analisando dados de 5.232 pacientes com LRA dialítica mostrou que pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m2 apresentaram redução de 20% na probabilidade de sobrevida. Neste estudo, apesar da obesidade ter sido fator de risco independente para o desenvolvimento da LRA, indivíduos com IMC superior tiveram sobrevida maior quando comparados com aqueles com IMC inferior a 25 kg/m2 20. Deve-se considerar que o IMC não é uma medida perfeita de composição corporal, por ser influenciado pela presença de edema.

 

Bioimpedância elétrica (BIA)

A BIA é um método de avaliação corporal não invasivo, de fácil aplicação e baixo custo. Sua análise se baseia na medida de resistência do corpo à passagem de uma corrente elétrica de baixa amplitude (800 mA) e alta frequência (50 kHz), fornecendo valores como a impedância, resistência, reactância e ângulo de fase. Para estimar a água corporal total, massa magra, massa celular corporal e gordura corporal, a BIA assume os conceitos de que a hidratação dos tecidos corporais é constante em todos os indivíduos e que o corpo humano se apresenta como um cilindro que conduz a corrente elétrica de forma homogênea. Esses são os principais motivos da dificuldade de seu uso em pacientes críticos, já que eles apresentam alterações frequentes na hidratação dos tecidos, consequentes ao edema, ascite, soroterapia e utilização de diuréticos21,22. Diante da falta de validação de equação preditora específica para situações agudas, existem poucos dados na literatura que tenham utilizado essa ferramenta para diagnóstico e acompanhamento nutricional de pacientes com LRA.

 

Avaliação subjetiva global (ASG)

Utilizada como preditor independente de sobrevida em diversas doenças, a ASG é um método simples, com base na perda de peso corporal, alteração da ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional e exame físico para perda de gordura e massa corporal23,24. Fiaccadori et al.7, ao aplicarem essa avaliação em 309 pacientes com LRA, dos quais 67% apresentavam necessidade de diálise, identificaram que 58% eram desnutridos, sendo 16% moderadamente desnutridos (classe B da ASG) e 42% gravemente desnutridos (classe C da ASG). Os pacientes com desnutrição grave apresentaram parâmetros antropométricos, bioquímicos e índices nutricionais imunológicos significantemente reduzidos quando comparados àqueles bem nutridos (classe A da ASG). Além disso, apresentaram risco duas vezes maior para morte, independente da presença de comorbidades agudas, crônicas e complicações durante a internação. Esses dados evidenciam o diagnóstico da desnutrição pela ASG como importante fator de risco para mortalidade independe da severidade das doenças de base de pacientes com LRA.

 

Necessidades de macronutrientes

O suporte nutricional no paciente com LRA deve ser o mesmo do que outros pacientes em situações de catabolismo, com o objetivo de atingir as necessidades ótimas de energia, proteínas e micronutrientes a fim de prevenir o PEW, preservar a massa muscular, melhorar a cicatrização, melhorar a função imunológica e reduzir a taxa de mortalidade25.

Para atingir as necessidades nutricionais do paciente com LRA, devem ser considerados em primeiro lugar a severidade da doença de base, o estado nutricional prévio, a presença de complicações e o tipo e intensidade de TRS. Estes fatores exercerão papel mais importante na determinação da oferta de nutrientes do que a própria LRA25,26.

 

Calorias

A LRA por si só não acarreta aumento do gasto energético, sendo que a oferta recomendada não deve exceder 130% do gasto energético basal5,27,28. Para determinação das necessidades energéticas, deve ser aplicada a calorimetria indireta. Na impossibilidade de utilizar essa ferramenta, recomenda-se a oferta calórica de 25 a 30 kcal/kg/dia8,25,29. Ofertas superiores parecem não apresentar vantagem quando analisados seus efeitos sobre o balanço nitrogenado e complicações metabólicas de pacientes com IRA em TRS. Fiaccadori et al., ao compararem indivíduos recebendo dietas com 30 kcal/kg e 40 kcal/kg, ambos em regime proteico de 1,5 g/kg/dia, mostraram que a oferta superior não apresentou vantagem sobre a melhora significante no balanço nitrogenado, além de ter contribuído para fatores negativos, como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, maior necessidade de uso de insulina e maior volume de líquido ofertado30.

As recomendações para lípides segundo as diretrizes europeias variam de 0,7 a 1,5 g/kg/dia29. Outros autores orientam a utilização em torno de 30% ou 1/3 das calorias totais não proteicas, ambos utilizando-se emulsão lipídica composta por triglicérides de cadeia média e longa8,31. Como a oxidação de ácidos graxos se encontra reduzida na LRA, os triglicérides séricos devem ser monitorados cuidadosamente, suspendendo a administração de dieta quando seus níveis excederem 400 mg/dL8. Quanto aos carboidratos, 2/3 das calorias não proteicas totais ou entre 2 a 5 g/kg/dia de glicose devem ser ofertados8,29. É importante ressaltar que pacientes com LRA em diálise peritoneal podem absorver em torno de 40% a 50% da glicose total prescrita no dialisato, contribuindo de modo importante na oferta de calorias de glicose, devendo ser consideradas no cálculo das necessidades totais32.

 

Proteínas

Considerando a taxa de catabolismo proteico de pacientes com IRA em TRS com variações entre 1,4 a 1,8 g/kg, a recomendação superior a 1,5 g/kg/dia objetiva minimizar as perdas nitrogenadas desses pacientes8. Fiaccadori et al. sugerem que a oferta proteica seja baseada no grau de catabolismo, conforme a Tabela 2.

 

Micronutrientes

Existem poucos estudos sobre as necessidades de minerais e vitaminas em pacientes com LRA, e a maioria deles é proveniente de pacientes com doença renal crônica. Nos pacientes com LRA, as perdas durante o procedimento dialítico estão entre as causas mais importantes de depleção de micronutrientes. Estudos mostram níveis plasmáticos de vitamina C, tiamina e ácido fólico abaixo do normal em pacientes com LRA em TRS33. A Tabela 3 descreve as perdas de nutrientes durante a TRS, bem como as quantidades recomendadas.

Em conclusão, existem poucos estudos na literatura avaliando o estado nutricional de pacientes com LRA. Embora não existam dados prospectivos sobre o comportamento dos marcadores nutricionais, alguns autores conseguiram demonstrar associações com desfecho clínico. A utilização de parâmetros como albumina, colesterol, pré-albumina, IGF-1, aplicação da ASG e cálculo do balanço nitrogenado parece ser útil como parâmetro de triagem para pior prognóstico e maior mortalidade em pacientes com LRA. Em pacientes com LRA em TRS, uma oferta calórica em torno de 25 a 30 kcal/kg e oferta mínima de 1,5 g/kg/dia de proteínas é recomendada, a fim de minimizar o catabolismo proteico e complicações metabólicas.

 

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Correspondência para:
Marina Nogueira Berbel
Distrito de Rubião Junior, s/no
CEP: 18618-970, Botucatu - SP
mnberbel@yahoo.com.br

Artigo recebido: 25/02/2011 Aceito para publicação: 19/07/2011
Conflito de interesse: Não há.

 

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