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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.57 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000600015 

ARTIGO ORIGINAL

 

Obesidade e fatores de risco cardiovascular em estudantes de Sorocaba, SP

 

 

Isabela Annunziato Ramos MazaroI; Maria de Lurdes ZanolliII; Maria Ângela R.G.M . AntonioII; André Moreno MorcilloIII; Mariana Porto ZambonII

IPediatra; Mestranda do Curso de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), Campinas, SP
IIProfessoras Doutoras em Saúde da Criança e do Adolescente, Departamento de Pediatria, FCM-UNICAMP, Campinas, SP
IIIProfessor-assistente do Departamento de Pediatria, FCM-UNICAMP, Campinas, SP

Correspondência para

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar a prevalência de obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), aumento de cintura e acanthosis nigricans em estudantes da cidade paulistana de Sorocaba em 2009, associando aos fatores de risco.
MÉTODOS: Amostra probabilística com 680 crianças (7-11 anos) de 13 escolas municipais de Sorocaba. Um questionário avaliou a prática de atividade física, tempo com televisão, videogame e computador (TV/VG/PC), antecedentes do aluno e dos pais para hipertensão arterial, doença renal e cardíaca e nível econômico. Foram realizadas medidas de peso, altura, cintura, pressão arterial (PA) e verificado acanthosis nigricans. Determinou-se a prevalência de alteração nutricional, HAS, aumento da cintura e acanthosis nigricans. Para a associação do índice de massa corpórea (IMC) IMC > P85 e da PA > P90 com outras variáveis, empregou-se o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher (p < 0,05) e a razão de chances prevalente bruta e ajustada.
RESULTADOS: A prevalência IMC > P85 foi 22,1% [IC 95%: 19,0-25,3%], de PA > P90 10,9% [IC 95%: 8,6-13,5%], aumento da cintura 15,4% [IC 95%: 12,9-17,9%] e acanthosis nigricans 3,8% [IC 95%: 2,6-5,6%]. Foi encontrada associação do excesso de peso com antecedentes do pai (RCP: 1,76; IC 95%:1,05-2,95; p = 0,02) em ambas as análises. A elevação de PA associou-se ao sexo feminino (RCP: 1,90; IC 95%:1,12-3,23; p = 0,010), ao maior tempo na TV/VG/PC (RCP: 1,82; IC 95%:1,00-3,36; p = 0,030), à presença de acanthosis nigricans (RCP: 8,18; IC 95%:3,37-19,80; p < 0,00), à obesidade (RCP: 4,09; IC 95%:2,416,94; p < 0,00) e à cintura (RCP: 4,83; IC 95%:2,77-8,41; p < 0,00). Após análise multivariada, permaneceram como fatores associados o sexo feminino (RCP ajustada = 2,15; IC 95%:1,17-3,93) e a obesidade (RCP ajustada = 9,51; IC 95%: 4,77-18,97).
CONCLUSÃO: A prevalência de excesso de peso, HAS, aumento da cintura e acanthosis nigricans foi relevante, o que justifica a realização dessas medidas.

Unitermos: Obesidade; hipertensão; circunferência da cintura; acantose nigricans.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade, atualmente considerada problema de saúde pública, é uma doença crônica, multifatorial, com influência e interação de diversos fatores comportamentais, ambientais e genéticos. Desde a faixa etária pediátrica já pode apresentar complicações, principalmente cardiovasculares e metabólicas, como o diabetes mellitus tipo 21.

O índice de massa corpórea (IMC), apesar de não medir a distribuição de gordura, é o método mais utilizado na prática clínica para diagnóstico de obesidade. A distribuição de gordura, com predomínio da gordura visceral, está relacionada às complicações cardiovasculares. Em trabalhos populacionais tem sido proposta a medida da cintura como método de avaliação, inclusive na faixa etária pediátrica2.

A prevalência da hipertensão arterial sistêmica (HAS) em crianças tem aumentado, principalmente devido à sua associação com a obesidade. Sua presença em faixa etária precoce predispõe a continuação na idade adulta. A HAS pode causar o desenvolvimento de doença arterial coronariana, cerebrovascular, convulsões, falência cardíaca e renal3.

Acanthosis nigricans é uma alteração da pele que se caracteriza por escurecimento e afinamento da mesma em regiões específicas, sendo uma das mais importantes a região posterior do pescoço4. Está associada à obesidade e a alterações metabólicas, como a resistência insulínica e o diabetes mellitus5-7.

Devido ao aumento da prevalência da obesidade e suas complicações, o objetivo deste estudo foi determinar a prevalência e a associação de fatores de risco da obesidade, da hipertensão arterial, do aumento da cintura e a presença de acanthosis nigricans em estudantes de 7 a 11 anos da cidade de Sorocaba, São Paulo, em 2009.

 

MÉTODOS

Estudo de delineamento transversal, descritivo e analítico de uma amostra probabilística de 680 estudantes de escolas municipais da cidade de Sorocaba, realizado em 2009. Nessa época, Sorocaba tinha aproximadamente 610.000 habitantes, sendo 42.278 alunos de 1ª a 4ª séries do ensino fundamental, dos quais 23.000 matriculados nas 37 escolas municipais8.

Para determinação do tamanho da amostra levou-se em consideração uma prevalência estimada de sobrepeso e obesidade na comunidade de 20,0%1, α = 5%, e uma precisão absoluta de 3%, resultando em 680 sujeitos9.

A seleção dos sujeitos ocorreu em duas etapas: na primeira, foram identificadas e sorteadas as escolas por região de acordo com a divisão geográfica e a classificação setorial de distribuição de renda adotada pela Secretaria de Habitação, Urbanismo e Meio Ambiente de Sorocaba: Nordeste (NE), Norte (N), Noroeste (NO), Oeste (O), Sul (S) e Leste (L). Na segunda, as 680 crianças foram selecionadas por amostragem probabilística dentro das 13 escolas previamente determinadas.

Para os alunos sorteados, foi enviado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e questionário, e os que não preencheram após três tentativas ou que faltaram no dia de seu exame clínico foram excluídos e substituídos pelos suplentes previamente sorteados.

Nos estudantes com autorização e questionário respondido pelos responsáveis, foi realizado exame clínico pelo próprio pesquisador, previamente treinado, nas dependências da escola, de modo a não atrapalhar a rotina do aluno. Foram excluídas as crianças menores de 7 anos e as maiores de 11 anos, as com impossibilidade técnica de realização das medidas e as meninas com história de menarca.

A avaliação dos antecedentes de risco pessoal ou familiar foi realizada por meio de um questionário o qual se perguntou, separadamente, para alunos e pais sobre a presença de hipertensão arterial, doença renal e cardíaca, sendo considerada positiva a presença de pelo menos uma resposta afirmativa para qualquer um dos três itens. Perguntou-se também sobre a prática de alguma atividade física, o tempo diário em horas gasto assistindo televisão (TV), jogando videogame (VG) ou em frente ao computador (PC). A classificação econômica foi feita de acordo com os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), que utiliza sistema de pontos para posse de itens e grau de instrução do chefe de família, podendo variar de A a E10.

As regiões foram reagrupadas em S-L-NE e O-N-NO, sendo o primeiro com menor taxa de pobreza; e a classificação econômica em A-B, C e D-E, devido ao pequeno número de alunos nas categorias extremas. O tempo despendido em TV, VG e PC foi classificado em maior ou menor do que duas horas por dia11.

No exame clínico foram realizadas as medidas de peso, altura e cintura12 e duas medidas de pressão arterial (PA) com aparelho de coluna de mercúrio de mesa - PLUS 005, portátil, da UNITEC, no início e ao final do exame, com intervalo entre dois e três minutos. A medida da pressão arterial foi tomada no braço direito, com a criança sentada, em repouso, usando-se manguitos de tamanhos adequados. O método empregado foi o auscultatório, com as pressões sistólica e diastólica correspondendo às fases I e V de Korotkoff13. Com as duas medidas de PA, obteve-se a média. A acanthosis nigricans foi pesquisada na região posterior do pescoço e considerada presente ou ausente4.

O IMC foi calculado a partir das medidas de peso e altura e o estado nutricional foi classificado de acordo com a OMS, considerando-se sobrepeso IMC entre o percentil 85 (P85) e o percentil 95 (P95), e obesidade IMC maior ou igual ao P95, de acordo com o CDC (2000)14. Para a cintura abdominal (CA) foram obtidos os escores z de acordo com idade e sexo, considerando-se aumentada quando escore z maior que dois15.

A PA foi analisada de acordo com a faixa etária, sexo e altura, sendo considerada normal se as PA sistólica (PAS) e PA diastólica (PAD) fossem menores que o percentil 90 (P90). Definiu-se pré-hipertensão quando PAS e/ou PAD maiores ou iguais a P90 e menor que P95 ou maior ou igual a 120/80 mmHg e hipertensão se PAS ou PAD maiores ou iguais a P9513.

Determinou-se a prevalência de sobrepeso, obesidade, pré-hipertensão e hipertensão arterial. Os estudantes com sobrepeso e obesidade foram agrupados e denominados de excesso de peso (IMC > P85 ), assim como os com préhipertensão e hipertensão arterial, nomeados de PA elevada (PA > P90), por serem grupos de risco.

Para avaliação da associação do IMC > P85 e PA > P90 com gênero, grupo etário, região, nível econômico, antecedentes pessoais paternos e maternos, atividade física e tempo dedicado a TV/VG/PC, empregou-se o teste do qui-quadrado ou o exato de Fisher. Também foi feita a associação entre PA > P90 com a presença de acanthosis nigricans, estado nutricional e cintura. Determinou-se a razão de chances prevalente bruta com o software Epi Info versão 6.04b. As razões de chances prevalentes ajustadas foram determinadas por regressão logística multivariada, método foward stepwise (Wald), com o software SPSS versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL-USA), sendo selecionadas para inclusão no modelo todas as variáveis que na análise bivariada apresentaram p < 0,20.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, em 23 de setembro de 2008, com parecer CEP: No. 737/2008 (CAAE: 3176.0.000.146-08).

 

RESULTADOS

Dos 680 alunos entre 7 e 11 anos incluídos no estudo, 347 (51,0%) eram do sexo feminino; 304 (44,7%) das regiões Sul, Leste e Nordeste; 376 (55,3%) das regiões Oeste, Norte e Noroeste. Quanto à classificação econômica, 166 (25,8%) eram das classes A e B, 376 (58,4%) da classe C e 102 (15,8%) das classes D e E (Tabela 1).

 

 

Apenas 171 (27,1%) alunos responderam que faziam atividade física. O tempo médio diário dedicado a atividades com TV/VG/PC foi de 3,5 horas, sendo que em 226 (35,0%) casos era de menos de duas horas. A presença de antecedentes foi de 3,1% nos alunos, de 16,1% nos pais e de 17,8% nas mães (Tabela 2).

A prevalência da obesidade foi de 9,0% [IC 95%: 6,9%11,4%] e do sobrepeso 13,1% [IC 95%: 10,6%-15,9%]. Quando se considerou o excesso de peso, a prevalência foi de 22,1% [IC 95%: 19,0- 25,4] (Tabela 2).

Observou-se associação do grupo IMC > P85 apenas com a presença de antecedente paterno (RCP = 1,76; IC 95%: 1,05-2,95; p = 0,02) (Tabela 3). Para análise multivariada, foram consideradas as variáveis: antecedente paterno (p = 0,02); região (p = 0,19); tempo de televisão, computador ou videogame (p = 0,13); e nível econômico (p categoria D E = 0,14). Permaneceu no modelo somente o antecedente paterno (RCP ajustada = 1,89; IC 95%: 1,11-3,23).

O escore z da medida de cintura foi maior que dois em 15,4% dos casos, sendo 94,3% no grupo com excesso de peso. Em 26 (3,8%) pacientes encontrou-se acanthosis nigricans, 24 (92,3%) deles com excesso de peso (Tabela 2).

A prevalência da hipertensão arterial foi de 5,3% [IC 95%: 3,7%-7,3%] e da pré-hipertensão, de 5,6% [IC 95%: 4,0%7,6%]. Considerando-se o grupo com PA elevada, a prevalência foi de 10,9% [IC 95%: 8,7%-13,5%] (Tabela 2).

Com PA > P90, observou-se associação com o sexo feminino (RCP = 1,90; IC 95%: 1,12-3,23; p = 0,01), com tempo de televisão, computador ou videogame maior que duas horas por dia (RCP = 1,82; IC 95%: 1,00-3,36; p = 0,03), presença de acanthosis nigricans (RCP = 8,18; IC 95%: 3,3719,80; p < 0,00), obesidade (RCP = 4,09; IC 95%: 2,41-6,94; p < 0,00) e escore z da cintura maior que dois (RCP = 4,83; IC 95%: 2,77-8,41; p < 0,00) (Tabela 4). Após a análise multivariada, permaneceram no modelo o sexo e a obesidade. O risco é 2,15 vezes maior para o sexo feminino (RCP ajustada = 2,15; IC 95%: 1,17-3,93) e 9,51 vezes maior entre os obesos (RCP ajustada = 9,51; IC 95%: 4,77-18,97).

 

DISCUSSÃO

Sorocaba apresenta bons índices de desenvolvimento urbano, com paralelo crescimento desordenado das periferias8. Portanto, alterações no modo de vida, incluindo hábitos alimentares e de atividade, podem ser responsáveis pela alta prevalência de excesso de peso (22,1%), aumento da cintura (15,4%), PA elevada (10,9%) e presença de acanthosis nigricans (3,8%). Os estudantes com essas alterações foram notificados através da escola, pelo pesquisador, a procurar orientação médica adequada.

De acordo com a classificação da OMS e tendo como referência a curva do CDC 2000, os estudantes de 7 a 11 anos de escola municipal apresentaram respectivamente 13,1 e 9,0% de sobrepeso e obesidade, resultados semelhantes aos de Martins et aí.16, que obtiveram, em média, 12,2 e 10,1% de sobrepeso e obesidade, também em estudantes de Sorocaba, em 2006. Prevalência pouco inferior à encontrada no Brasil, onde se observou entre 5 e 9 anos aumento importante de excesso de peso (34,8% nos meninos e 32,0% nas meninas) e obesidade (16,6% nos meninos e 11,8% nas meninas)17.

Estudos de prevalências de obesidade em outros países obtiveram na Alemanha 16,8% e 3,6% de sobrepeso e obesidade18 e no Norte da Itália, 20% e 6%, respectivamente19. Nos Estados Unidos, onde as taxas são mais altas, estudo entre 2007-2008, encontraram-se entre 6 e 11 anos, 14,5% de IMC acima do P97, 19,6% acima do P95 e 35,5% acima do P8520.

Neste estudo não se observou associação entre a obesidade e o gênero, assim como Nagel et al.18. Pesquisa nacional em crianças mostrou maior prevalência de excesso de peso e obesidade nos meninos; nos adultos, as prevalências foram semelhantes em ambos os gêneros, com tendência de aumento no sexo masculino e estabilidade no feminino17. Estudo americano de tendência de aumento da obesidade tem mostrado que as meninas nos anos 1980-1990 apresentavam maior prevalência em relação aos meninos, sem alteração na última década; e que a prevalência nos meninos tem aumentado, principalmente nos acima do P97, igualando às meninas. O estudo sugere que para os próximos anos a prevalência de obesidade tende a se manter, porém, com tendência de aumento dos casos mais graves20.

As mudanças alimentares, de hábitos de vida e a urbanização, que podem ser reflexo do nível socioeconómico, propiciaram a evolução para um ambiente "obesogênico"1. Acredita-se que, em uma mesma época, o padrão social e econômico possa influenciar de forma distinta diferentes populações21. Neste trabalho não se observaram associação entre nível econômico ou região de moradia como o encontrado por Martins et aí.16, que observaram mais crianças com excesso de peso nas regiões de Sorocaba com menor taxa de pobreza. Nagel et aí.18 também mostraram a influência da migração e de condições econômicas no excesso de peso, provavelmente devido às diferenças culturais e aos padrões de vida.

Entre os hábitos cotidianos, tem-se valorizado a diminuição da atividade física, paralelamente ao maior tempo gasto assistindo TV ou jogando videogame ou utilizando computador, como variáveis relacionadas ao ganho de peso. Neste trabalho as três atividades foram agrupadas (TV, videogame e computador), no entanto, é indiscutível a importância de cada uma separadamente, e acredita-se que assistir TV tenha maior influência com ganho de peso por ser mais frequente na população e devido à influência da mídia com muitas propagandas de alimentos e líquidos calóricos.22 A realização de atividade física (27,1%) e ficar mais de duas horas por dia fazendo uso de TV, videogame e computador (65%) não se mostraram associadas ao excesso de peso, provavelmente devido à alta média de tempo (3,5 horas/dia) dedicado às atividades sedentárias. Esses achados diferem dos observados em estudo brasileiro realizado por Wells et aí.23 e em estudos realizados em outros países18,24, quando avaliadas apenas as horas na televisão.

A presença de antecedentes paternos de doença renal, cardíaca ou hipertensão arterial foi um fator associado à obesidade dos estudantes. Sabendo que em adultos ocorre a associação desses antecedentes com obesidade, esse achado reforça o encontrado por Wardle et aí.25, que mostram que o aumento da adiposidade, avaliado tanto pelo IMC como pela cintura na infância e adolescência, tem sido relacionado principalmente aos fatores genéticos, após a epidemia de obesidade.

Em relação à cintura, observou-se que a grande maioria dos alunos com medidas acima de 2 escores z estava entre os com excesso de peso, semelhante ao encontrado em outros estudos. A medida da cintura avalia a distribuição de gordura, em relação à presença de gordura visceral, e está indicada para estudos populacionais pela facilidade de realização e baixo custo, quando comparado ao padrão ouro, ressonância magnética, tomografia computadorizada ou absortimetria por raios X com energia dual (DXA)2,15. Uma das dificuldades de sua aplicação é a comparação com curvas de referência, pois até o momento não existe padrão internacional, e são observadas diferenças étnicas importantes15. A presença de gordura visceral está relacionada a problemas cardiovasculares em adultos, ainda com poucos estudos na criança. Os últimos trabalhos têm demonstrado associação com o aumento de pressão arterial2,3 e melhor associação com risco quando comparado ao IMC26,27.

A prevalência de pré-hipertensão (5,6%) e hipertensão arterial (5,3%) foi diferente da citada pela Sociedade Brasileira de Hipertensão em crianças e adolescentes, que é de 2% e 13%, respectivamente28. No entanto, foi semelhante aos resultados obtidos por Genovesi et aí.19 em estudo transversal com 5.131 crianças de 5-11 anos no Norte da Itália, que obteve 2,7 e 3,4% de pré-hipertensão e hipertensão. Porém, estudo com estudantes do ensino médio (14-20 anos) em Recife, Pernambuco, mostrou maior prevalência (17,3%) de hipertensão arterial29. Estudo populacional americano mostrou tendência de hipertensão arterial em crianças a partir de 1988-94 a 1999-2002, de 7,7% para 10,0% nos pré e de 2,7% para 3,7% nos hipertensos, relacionada principalmente ao ganho de peso e aumento da cintura30.

Entre os gêneros, a HA foi mais prevalente no sexo feminino (RCP ajustada = 2,15; IC 95%: 1,17-3,93), oposto a outros estudos, em que predominou no sexo masculino29-31,e de outros que não mostraram diferença entre os sexos32.

A associação entre hipertensão e obesidade obtida (RCP ajustada = 9,51; IC 95%: 4,77-18,97) tem sido descrita em vários estudos nacionais e de outros países3,29-32. No México, obteve-se alta prevalência (22,8%) de hipertensão arterial associada, principalmente, à circunferência abdominal e à obesidade e sem relação com a atividade física e tempo despendido em TV e videogame3. Beck et aí. 31, em estudo transversal com adolescentes brasileiros, verificaram associação da cintura com HAS e sugerem a avaliação dessa medida antropométrica como parâmetro de predisposição de aumento pressórico.

A acanthosis nigricans foi observada em pequeno número de crianças (3,8%). Na população americana entre 7 e 65 anos foi encontrada prevalência de 19,4%, estes com maior risco de diabetes7. Estudo recente americano observou em jovens de 7-17 anos, com 32% de obesidade, a presença de acanthosis nigricans variando com a etnia, ou seja: 4% nos caucasianos, 19% nos americanos africanos e 23% nos hispânicos5. Essa alteração de pele, em me-nor prevalência neste estudo, deve ser valorizada devido à menor faixa etária estudada e à menor prevalência de obesidade nessa população. Para esse parâmetro, deve ser ressaltada sua facilidade de verificação e a alta associação com a obesidade e alterações metabólicas, como a resistência insulínica e o diabetes5-7.

O presente estudo teve duas limitações. O questionário respondido pelos responsáveis apresentou falta de informação em algumas variáveis, o que pode gerar dificuldades na interpretação dos dados. Em relação à pressão arterial, mesmo utilizando as técnicas recomendadas e a média de duas medidas no mesmo dia, pode ter ocorrido um aumento do número de crianças com PA elevada. No entanto, esses achados são importantes para triagem e posterior acompanhamento, pois para o diagnóstico seriam necessárias medidas sequenciais.

 

CONCLUSÃO

Neste estudo, a alta prevalência de obesidade e excesso de peso e a falta de associação com os fatores estudados dificultam a identificação dos estudantes de risco. Esse diagnóstico é fundamental na faixa etária estudada, pois estudos mostram tendências que a prevalência de crianças com sobrepeso e obesidade vem se mantendo, sendo pior nos que já apresentam o problema17,20.

Em relação à HAS, o achado de grande número de estudantes com PA elevada e o fato de ela estar associada ao excesso de peso reforçam a importância de sua aferição em todas as crianças, conforme já preconizado13.

A medida da cintura e a verificação de acanthosis nigricans podem ser inseridas nas avaliações pediátricas. Portanto, medidas preventivas, como diagnóstico precoce do excesso de peso e suas complicações, orientações nutricionais e hábitos de vida saudáveis, devem ser adotadas para todas as crianças.

 

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Correspondência para:
Mariana Porto Zambon
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Artigo recebido: 10/05/2011
Aceito para publicação: 19/09/2011
Conflito de interesse: Não há.

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) e Departamento de Pediatria Cidade Universitária "Zeferino Vaz", Distrito de Barão Geraldo, Campinas, SP
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