SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.58 issue1O eletroencefalograma com mapeamento cerebral é superior ao eletroencefalograma tradicional no diagnóstico de patologias neurológicas?Colite isquêmica induzida por cocaína author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000100006 

À BEIRA DO LEITO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 

O nesiritide reduz a dispneia na insuficiência cardíaca descompensada?

 

 

Wanderley Marques BernardoI; Fábio Tanzillo MoreiraII

ICoordenador do Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira-Conselho Federal de Medicina (AMB-CFM); Professor de Medicina Baseada em Evidência, Centro Universitário Lusíada (UNILUS), Santos, SP, Brasil
IIAluno do Curso de Graduação em Medicina, UNILUS, Santos, SP, Brasil

 

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) está caracterizada quando a capacidade cardíaca não é suficiente para suprir a perfusão adequada para as demandas periféricas. Quando descompensada, pode causar diversas repercussões sistêmicas, dependendo do tipo de apresentação. O paciente pode apenas ter baixo débito cardíaco, ou pode ter grande congestão vascular pulmonar, causando edema agudo de pulmão e dispneia importante.

O nesiritide é a forma recombinante do peptídio natriurético cerebral (PNC), que é secretado quando as paredes dos ventrículos cardíacos são distendidas; seu uso foi aprovado em 2001 pelo Food and Drug Administration (FDA) no tratamento da IC descompensada. Ele tem propriedades vasodilatadoras, causando diminuição da pré e pós-carga, diminuição da pressão capilar pulmonar, e aumento do débito cardíaco sem efeitos inotrópicos1, 2 e sem causar arritmias3.

O objetivo desta revisão é avaliar se há benefício ou dano no uso do nesiritide em pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com dispneia pela descompensação da IC.

 

MÉTODO

Foi realizada uma revisão sistemática na base de dados MEDLINE, à procura da melhor evidência disponível, com a seguinte estratégia: [(natriuretic peptide, brain OR nesiritide) AND (dyspnea OR heart failure)]. O filtro "therapy/narrow" foi utilizado através de interface Clinical Queries.

Cada estudo recuperado foi analisado por título e resumo. Foram selecionados estudos que se enquadraram nos critérios de inclusão: consistir em um ensaio clínico randomizado, comparar o uso do nesiritide ao placebo (ambos combinados à terapia-padrão) em pacientes que se apresentaram ao departamento de emergência com IC descompensada/dispneia, e estar escrito na língua inglesa, espanhola ou portuguesa. Apenas estudos com pontuação maior ou igual a três no score elaborado por Jadad et al.4 foram inclusos na seleção final e análise dos dados.

Todas as variáveis foram analisadas utilizando a diferença do risco absoluto (RA), com seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e o número necessário para tratar (NNT) ou número necessário para causar dano (NNH), através do software Catmaker. Para a metanálise foi utilizado o software Review Manager 5.1.2.

 

RESULTADOS

A revisão da literatura foi encerrada em agosto de 2011. Foram recuperados 411 artigos e apenas sete5-11 se enquadraram nos critérios de inclusão. Após análise dos artigos selecionados, dois deles foram excluídos da seleção final; um5 por não utilizar placebo no grupo da comparação, e o outro11 por não disponibilizar os dados absolutos sobre os desfechos em questão, impossibilitando o cálculo da diferença do risco.

No estudo de Colucci et al.9, foram testadas duas doses (0,015 e 0,030 µg/kg/min) em comparação ao placebo. No estudo de Mills et al.10 foram testadas três doses (0,015, 0,03 e 0,06 µg/kg/min) em comparação ao placebo.

DISPNEIA

O nesiritide demonstrou benefício, com redução do risco absoluto (RRA) de 0,04 ((IC 95%: 0,01-0,06)) e NNT = 25 (Figura 1). No entanto, a análise de sensibilidade revela que quando os estudos responsáveis pela alta heterogeneidade7, 9 (Figura 2) são excluídos da metanálise, o efeito global deve se assemelhar ao efeito do estudo de O'Connor et al.6, ou seja, não deve demonstrar benefício significativo.

 

 

O estudo de Peacock et al.8 não pode ser adicionado à metanálise por se expressar em média. No entanto, a diferença na média entre os dois grupos após infusão do nesiritide não foi estatisticamente significativa.

HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA

O nesiritide demonstrou aumento do risco absoluto (ARA) de hipotensão sintomática de 0,03 ((IC 95%: 0,02-0,04)), com NNH = 33 (Figuras 3 e 4).

 

 

FUNÇÃO RENAL

Apenas dois estudos6, 7 avaliaram a evolução da função renal. O estudo de O'Connor et al.6 tomou como parâmetro para agravamento da função renal um decréscimo maior ou igual a 25% na taxa de filtração glomerular basal; o estudo de Miller et al.7 usou o critério do aumento de 1,5 mg/dL ou mais na creatinina sérica basal. No entanto, não se observou diferença significativa entre os grupos em nenhum dos estudos.

 

CONCLUSÃO

De acordo com a análise da melhor evidência disponível, concluímos que o nesiritide não demonstrou benefício significativo para melhora da dispneia, além de demonstrar também um discreto aumento no risco de hipotensão sintomática.

Portanto, até o presente momento não existem evidências que sustentem o uso rotineiro do nesiritide para o alívio da dispneia em pacientes com IC descompensada que se apresentam ao departamento de emergência.

 

REFERÊNCIAS

1. Clarkson PB, Wheeldon NM, Macleod C, Coutie W, MacDonald TM. Brain natriuretic peptide: effect on left ventricular filling patterns in healthy subjects. Clin Sci (Lond). 1995 Feb;88(2):159-64.         [ Links ]

2. Zellner C, Protter AA, Ko E, Pothireddy MR, DeMarco T, Hutchison SJ et al. Coronary vasodilator effects of BNP: mechanisms of action in coronary conductance and resistance arteries. Am J Physiol. 1999 Mar; 276(3 Pt 2):H1049-57.         [ Links ]

3. Burger AJ, Horton DP, LeJemtel T, Ghali JK, Torre G, Dennish G et al. Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor Therapy. Effect of nesiritide (B-type natriuretic peptide) and dobutamine on ventricular arrhythmias in the treatment of patients with acutely decompensated congestive heart failure: the PRECEDENT study. Am Heart J. 2002 Dec;144(6):1102-8.         [ Links ]

4. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials, 1996;17:1-12.         [ Links ]

5. Sakr A, Hahn P, Donohue T, Ghantous A. Nesiritide in the initial management of acute decompensated congestive heart failure. Conn Med. 2008 Oct;72(9):517-23.         [ Links ]

6. O'Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickstein K, Hasselblad V et at. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Jul 7;365(1):32-43.         [ Links ]

7. Miller AH, Nazeer S, Pepe P, Estes B, Gorman A, Yancy CW. Acutely decompensated heart failure in a county emergency department: a double-blind randomized controlled comparison of nesiritide versus placebo treatment. Ann Emerg Med. 2008 May;51(5):571-8. Epub 2008 Mar 4.         [ Links ]

8. Peacock WF 4th, Holland R, Gyarmathy R, Dunbar L, Klapholz M, Horton DP et al. Observation unit treatment of heart failure with nesiritide: results from the proaction trial. J Emerg Med. 2005 Oct;29(3):243-52.         [ Links ]

9. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, Abraham WT, Bourge RC, Johnson AD et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):246-53. Erratum in: N Engl J Med 2000 Nov 16;343(20):1504. N Engl J Med 2000 Sep 21;343(12):896.         [ Links ]

10. Mills RM, LeJemtel TH, Horton DP, Liang C, Lang R, Silver MA et al. Sustained hemodynamic effects of an infusion of nesiritide (human b-type natriuretic peptide) in heart failure: a randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Natrecor Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999 Jul;34(1):155-62.         [ Links ]

11. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002 Mar 27;287(12):1531-40. Erratum in: JAMA 2002 Aug 7;288(5):577.         [ Links ]

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License